Bệnh viêm cột sống dính khớp

I. ĐẠI CƯƠNG.

1. Định nghĩa.

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh viêm khớp diễn biến mạn tính, cuối cùng dẫn đến dính, biến dạng ở cột sống và các khớp.

Bệnh có nhiều tên gọi: Viêm cột sống gốc chi, Viêm cùng chậu cột sống gốc chi, Viêm cột sống dạng thấp, Viêm cột sống cốt hóa, Bệnh Bechterew-Marie-Strumpell. Ngày nay người ta hay dùng thuật ngữ Viêm cột sống dính khớp là tên của bệnh.

2. Dịch tễ học:

Bệnh hay gặp ở nam giới (chiếm tới 90-95%), tuổi mắc bệnh thường trẻ, tuổi dưới 30 chiếm 80%. Bệnh có tính gia đình khoảng 3-10%. ở nước ta, bệnh rất hay gặp, đứng hàng thứ 2 trong các bệnh khớp, chỉ sau bệnh viêm khớp dạng thấp (chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp và chiếm 1,5% dân số ở tuổi trưởng thành).

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Trước đây người ta coi bệnh viêm cột sống dính khớp là một thể đặc biệt của viêm khớp dạng thấp, hiện nay viêm cột sống dính khớp là một bệnh riêng biệt, về mặt cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân có thể liên quan đến một số yếu tố sau:

– Về tác nhân gây bệnh có thể do một trong số các loại: Yersinia, Chlamydia, Klebsiela, lậu, Salmonella, Shigella… Những tác nhân này chỉ đóng vai trò là yếu tố kích thích ban đầu.

– Yếu tố cơ địa: giới tính và nhât là yếu tố kháng nguyên HLA B27 mà theo giả thiết gần đây người ta coi là yếu tố tiền đề của bệnh, qua cách giải thích sau:

+ HLA B27 đóng vai trò như một receptor đối với tác nhân gây bệnh.

+ Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên gần giống HLA B27.

+ HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch mà nó chỉ đóng vai trò đại diện, chính gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh viêm cột sống dính khớp.

– Các yếu tố khác: Yếu tố chấn thương, điều kiện vệ sinh kém, các bệnh nhiễm khuẩn… có thể đóng vai trò nhất định đến sự xuất hiện của bệnh (Hình 6.18).

Hình 6.18. Sơ đồ giả thiết về cơ chế bệnh sinh bệnh VCSDK

4. Giải phẫu bệnh.

– Màng hoạt dịch và sụn khớp: Lúc đầu màng hoạt dịch có biểu hiện tăng sinh và thâm nhập các tế bào limpho và tương bào, sụn khớp bị khuyết loét, các mạch máu ở vùng này đều có biểu hiện viêm nội mạc. Sau một thời gian bao khớp, màng hoạt dịch và sụn khớp xơ teo có hiện tượng vôi hóa, cốt hóa dẫn đến dính khớp.

– Vùng cột sống: Phần tổ chức liên kết giữa các dây chằng trước cột sống và thân đốt sống bị viêm nhưng rất nhanh chóng khoang này bị vôi hóa và cốt hóa tạo nên hình ảnh cầu xương, phần dây chằng ở bên ngoài dầy lên và xơ phát triển mạnh, dần dần biểu hiện vôi hóa dưới dây chằng và xơ hóa dây chằng lan rộng toàn bộ cột sống dẫn đến dính cột sống toàn bộ (như hình ảnh thân cây tre).

II. LÂM SÀNG.

1. Khởi phát.

Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau khớp cùng chậu, đau dây thần kinh hông to. Đau có tính chất âm ỉ kéo dài, đau nhiều về đêm, đau tăng khi vận động. Dấu hiệu toàn thân khác chưa có biểu hiện gì đặc biệt, do đó phần lớn bệnh không được phát hiện kịp thời ở giai đoạn này.

2. Toàn phát.

2.1. Biểu hiện ở cột sống.

Các biểu hiện tổn thương ở cột sống thường xuất hiện muộn hơn các khớp háng và gối nhưng lại để lại di chứng dính khớp nặng nề.

– Cột sống thắt lưng: biểu hiện đau và hạn chế vận động xuất hiện sớm nhất ở hầu hết các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, giai đoạn muộn các đốt sống dính vào nhau dẫn đến cứng khớp. Khám thấy tất cả các động tác của cột sống đều bị hạn chế (cúi, ngửa, nghiêng), nghiệm pháp Schửeber dưới 3cm. Khối cơ chung cạnh cột sống teo nhanh làm cho cột sống như nhô hẳn lên.

– Đau khớp cùng chậu: đau nhức ê ẩm, đau nhiều về đêm, đau khi vận động nhất là khi trở mình, khi cúi, khi đi lại. Khi khám ấn vào khe khớp cùng chậu đau, nghiệm pháp ép khung chậu đau, nghiệm pháp ấn vào mỏm cụt đau.

– Cột sống lưng: đau, đo độ giãn nở lồng ngực bị hạn chế dưới 3cm (người bình thường đo ở liên sườn 4 độ giãn nở lồng ngực trung bình đạt 4-6cm).

– Cột sống cổ: thường ít có biểu hiện các triệu chứng bệnh lý, ở giai đoạn muộn của bệnh có thể biểu hiện cứng và dính cột sống cổ.

2.2. Biểu hiện ở các khớp ở chi và gốc chi.

– Khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân sưng nóng đỏ đau nhưng biểu hiện kín đáo, đau nhiều về đêm, đau làm các khớp hạn chế vận động, thường đau cả hai bên.

– Các khớp hiếm gặp viêm: khớp vai, khớp ức đòn.

– Các khớp hầu như không thấy biểu hiện viêm là: khớp ở bàn ngón tay, bàn ngón chân.

2.3. Những biểu hiện toàn thân và ngoài khớp.

– Gày sút cân rất nhanh, mệt mỏi, sốt nhẹ, đôi khi sốt cao nhất là ở giai đoạn toàn phát.

– Tổn thương gân và dây chằng: viêm đau các gân Achille, gân ở mặt trước khớp háng, làm cho chân co ở tư thế gấp.

– Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi.

– Tổn thương viêm van tim, rối loạn dẫn truyền thần kinh tim.

– Các biểu hiện rất hiếm gặp: xơ teo da, thoát vị bẹn hoặc rốn, xơ phổi (dễ nhầm với lao phổi), chèn ép thần kinh tủy.

3. Tiến triển.

Bệnh tiến triển một cách từ từ và ngày càng nặng dần lên theo từng đợt, dẫn đến dính và cứng khớp: cứng và dính cột sống  gây gù vẹo, dính khớp háng. Xờu nhất là dính khớp hán và khớp gối ở tư thế gấp làm cho bệnh nhân phải bò. Khi đã dính khớp thì triệu chứng đau giảm đi và hết.

Trong quá trình tiến triển bệnh nhân có thể bị các biến chứng như suy hô hấp, tâm phế mạn, liệt hai chân do chèn ép tủy và rễ thần kinh.

Tiên lượng xấu ở những bệnh nhân trẻ tuổi, viêm khớp ngoại biên, sốt và gày sút nhiều. Tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh sau tuổi 30, thể cột sống là chủ yếu. 

III. CẬN LÂM SÀNG.

1. Các xét nghiệm.

1.1. Các xét nghiệm phản ứng viêm.

– Tốc độ máu lắng tăng cao.

– Sợi huyết tăng.

– Điện di protein huyết thanh thấy albumin giảm, globulin a 1,2 tăng.

– Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waasler Rose, latex, kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave, ASLO, miễn dịch điện di.

1.2. Xét nghiệm dịch khớp.

Thường lấy dịch khớp gối thấy biểu hiện viêm không đặc hiệu: dịch lỏng màu vàng, lượng muxin giảm (muxin test (+), số lượng tế bào tăng nhất là bạch cầu N, không có tế bào hình nho, các xét nghiệm khác âm tính.

1.3. Kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA B27.

HLA B27 (+) với tỷ lệ cao (chiếm 75-95% số ca bệnh, trong khi tỷ lệ này trong nhân nhân chỉ khoảng 4-12%) và là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao. Người ta tiến hành xét nghiệm HLA B27 bằng phương pháp độc tế bào của Terasaki: ủ bạch cầu lympho của bệnh nhân với kháng huyết thanh kháng HLA B27 với sự có mặt của bổ thể, phản ứng (+) khi tỷ lệ tế bào lympho chết trên 30%.

2. X quang.

X quang là yếu tố quan trọng để chẩn đoán bệnh, có thể giúp chẩn đoán sớm.

2.1. Khớp cùng chậu.

Biểu hiện viêm khớp cùng chậu là yếu tố bắt buộc để chẩn đoán sớm, hình ảnh viêm khớp cùng chậu có thể chia thành 4 giai đoạn:

– Giai đoạn 1: khe khớp hẹp, diện khớp hơi mờ.

– Giai đoạn 2: khe hẹp, bờ nham nhở.

– Giai đoạn 3: diện khớp mờ, nham nhở, dính khe khớp ở phần trên.

– Giai đoạn 4: khe khớp dính hoàn toàn không còn ranh giới.

Viêm khớp cùng chậu ở giai đoạn 3 và 4 ở cả 2 bên mới có giá trị chẩn đoán.

2.2. Khớp háng, khớp gối.

Xuất hiện sớm nhưng không đặc hiệu nên ít có giá trị chẩn đoán. Hình ảnh X quang chúng tôi thấy khe khớp hẹp, giai đoạn muộn thấy hình ảnh của khe khớp mờ ranh giới không rõ, dính khớp với nhiều giải xơ chạy, hình ảnh loãng xương.

2.3. Hình ảnh cột sống.

Tổn thương có tính chất đặc hiệu có giá trị chẩn đoán cao, nhưng  thấy muộn khi các triệu chứng lâm sàng đã rầm rộ.

– Trên phim chụp thẳng, thấy hình ảnh các cầu xương là hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dưới. Lúc đầu cầu cương thấy ở thắt lưng, sau tiến dần lên vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu xương ở cả hai bên sẽ tạo nên hình ảnh cột sống thân cây tre (Hình 6.19). Chú ý cần phân biệt hình cầu xương với hình mỏ xương trong bệnh thoái hóa cột sống (mỏ xương to và thô, không nối liền hai đốt sống).

Hình 6.19. Hình ảnh X-quang cột sống trong bệnh Viêm cột sống dính khớp:
(a) hình ảnh viêm khớp cùng chậu và gai xương ở giai đoạn sớm và
(b) hình ảnh cột sống thân cây tre ở giai đoạn muộn

– Ngoài hình ảnh cầu xương, ta có thể thấy những dải xơ chạy dọc cột sống trông như đường ray, hình ảnh viêm và hẹp đĩa đệm cột sống.

– Các dấu hiệu X quang khác: viêm ụ ngồi, xương gót, khớp mu, khớp cổ chân… 

IV. CHẨN ĐOÁN.

1. Tiêu chuẩn của Hội nghị quốc tế Roma 1968:

Gồm 5 tiêu chuẩn lâm sàng và triệu chứng X quang:

1. Đau vùng lưng hạn chế vận động kéo dài trên 3 tháng.
2. Đau hạn chế vận động lồng ngực.
3. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
4. Hạn chế độ giãn nở lồng ngực.
5. Tiền sử hay hiện tại có viêm mống mắt.

– X quang: viêm khớp cùng chậu 2 bên độ 3-4, hoặc hình ảnh cầu xương, dính cột sống.

Chẩn đoán xác định khi có một triệu chứng lâm sàng và một dấu hiệu X quang.

2. Tiêu chuẩn của Hội nghị thấp khớp quốc tế New York 1968.

– Có 3 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X quang:

1. Hạn chế vận động vùng thắt lưng 3 tư thế cúi, ngửa nghiêng.
2. Tiền sử hay hiện tại có đau cột sống lưng hoặc thắt lưng trên 3 tháng.
3. Hạn chế độ giãn nở lồng ngực.
4. X quang: viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 3-4.

Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang. Nếu không có X quang chẩn đoán thì dựa vào 3 tiêu chuẩn lâm sàng.

3. Thực tế ở nước ta.

Do tổn thương ở cột sống thường xuất hiện muộn, không có điều kiện chụp X quang, chẩn đoán xác định nên dựa vào các yếu tố sau:

– Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi.

– Đau và hạn chế vận động hai khớp háng.

– Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.

– Máu lắng tăng cao.

– Nếu có X quang: chỉ cần một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang.

4. Thể lâm sàng.

4.1. Thể theo triệu chứng:

– Thể gốc chi: viêm khớp háng và gối sớm và nặng, sau mới đến cột sống, thường gặp ở người trẻ, tiên lượng xấu.

– Thể cột sống: dấu hiệu cột sống là chủ yếu, tiến triển chậm, di chứng nhẹ, thường phát bệnh ở tuổi 30.

– Thể không đau: cột sống cứng và dính dần, không có biểu hiện viêm và đau.

– Thể phối hợp với Viêm khớp dạng thấp: bệnh nhân có viêm thêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay.

4.2. Thể theo cơ địa:

– Thể gặp ở nữ: triệu chứng thường nhẹ và kín đáo.

– Thể ở trẻ em dưới 15 tuổi: tiến triển nhanh, dính và biến dạng khớp trầm trọng.

– Thể ở người già: bệnh cảnh nhẹ dễ nhầm với thoái hóa cột sống.

4.3. Thể theo hình ảnh X quang:

– Thể không có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu.

– Thể có hình ảnh cầu xương ở phía trước cột sống (chứ không phải 2 bên) gọi là thể Romanus.

– Thể có hình ảnh phá hủy khuyết xương.

5. Chẩn đoán phân biệt.

5.1. Đối với thể viêm khớp gốc chi:

– Lao khớp háng rất dễ nhầm, nếu chẩn đoán nhầm là lao khớp háng rồi cố định khớp sẽ nhanh chóng dẫn đến dính khớp. Phân biệt cần dựa vào tiền sử, hình ảnh viêm cùng chậu mà lao cột sống không có, khi cần thiết có thể sinh thiết màng hoạt dịch.

– Chảy máu trong khớp trong bệnh ưa chảy máu (hemophilie): bệnh cũng gặp ở nam giới trẻ tuổi, sưng đau nhiều đợt khớp gối sau vận động hoặc chấn thương. Phân biệt dựa vào tiền sử hay chảy máu, chọc dịch khớp có máu không đông, xét gnhiệm đông máu có nhiều rối loạn.

– Viêm khớp dạng thấp: phân biệt ở tuổi, giới, ở vị trí viêm khớp, dấu hiệu X quang và xét nghiệm đặc hiệu.

– Bệnh Goutte: gặp ở nam giới tuổi trung niên, viêm nhiều khớp, nổi u cục, acid uric trong máu tăng cao.

5.2. Đối với thể biểu hiện ở cột sống là chủ yếu.

– Viêm cột sống do vi khuẩn (lao, tụ cầu, thương hàn): thường chỉ tổn thương 1-2 đốt.

– Thoái hóa cột sống.

– Bệnh Scheuermann: đau và gù cột sống lưng không có biểu hiện viêm.

– Dị tật, di chứng chấn thương cột sống làn đau và hạn chế vận động.

– Bệnh viêm các khối cơ cạnh sống: viêm cơ, chấn thương, chảy máu trong cơ.

– Bệnh Forestier: xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát.

5.3. Về mối liên quan giữa Viêm cột sống dính khớp với các bệnh khớp có HLA B27 (+).

Ngoài bệnh viêm cột sống dính khớp, một số bệnh khớp khác cũng có yếu tố HLA B27 (+) như:

– Hội chứng Reiter: viêm mắt, niệu đạo và khớp (viêm khớp phản ứng), bệnh này có HLA B27 (+) cao tới 80%.

– Bệnh viêm khớp vẩy nến: có 2 thể, thể các khớp nhỏ và thể cột sống, thể cột sống cũng có HLA B27 (+) với tỷ lệ cao.

– Viêm khớp mạn tính thiếu niên có một thể nặng về cột sống cũng có tỷ lệ HLA B27 (+) cao.

V. ĐIỀU TRỊ.

1. Điều trị nội khoa.

– Trong bệnh Viêm cột sống dính khớp, khi bệnh ở giai đoạn tiến triển mạnh, nên nằm bất động ở tư thế cơ năng: nằm ngửa trên nền cứng, đầu gối thấp, chân duỗi thẳng hơi dạng.Với tư thế này nếu có dính khớp thì bệnh nhân vẫn có thể đi lại được. Tuy nhiên chỉ được bất động trong thời gian ngắn, khi đã hết đợt cấp thì phải cho vận động ngay để tránh dính khớp.

Trong bệnh viêm cột sống dính khớp cần dùng các thuốc chống viêm mạnh như:

+ Phenylbutazon giai đoạn đầu tiêm bắp mỗi ngày 600mg, sau đó chuyển sang uống mỗi ngày 150-200mg.

+ Indometacin viên 35mg, mỗi ngày uống 50-150mg.

+ Salazopyrin viên 0,5 ngày 2-4 viên, cơ chế chống nhiễm khuẩn tiềm tàng, tác dụng tốt ở 50-70%, uống kéo dài nhiều tháng.

– Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu kết hợp giúp chống đau giảm viêm. Đặc biệt, ở giai đoạn chưa dính cột sống có thể chỉ định kéo giãn cột sống để phòng ngừa và hạn chế mức độ dính khớp.

2. Phục hồi chức năng:

Mục đích của PHCN là duy trì tư thế chức năng tốt cho người bệnh, điều này được thực hiện sớm, trước khi các khớp bị biến dạng.

2.1. Giai đoạn cấp:

– Người bệnh nằm nghỉ trên giường có đềm cứng, không kê gối dưới đầu, thánh nằm võng.

– Dùng thuốc chống viêm, có thể kết hợp quang tuyến liệu pháp hàng ngày trong 1 tháng giúp chống viêm và tập vận động sớm.

– Tập thở sâu, nhất là thở ngực.

2.2. Giai đoạn bán cấp và mãn tính:

– Đặc điểm BN VCSDK thường có xu hướng còng lưng, sau đó biến dạng gù cố định do cứng khớp, bởi vậy khi cột sống chưa dính, mục đích chính là duy trì tư thế tự nhiên của cột sống, chống cứng khớp, teo cơ.

– Tập vận động có trợ giúp bằng giàn theo hay tập vận động dưới nước.

– Vận động cột sống cổ, ngực, thắt lưng.

– Tập thở sâu.

– Tập luyện tư thế và dáng đi.

2.3. Chương trình tập tại nhà:

– Tập luyện tư thế tốt: đầu, thân mình và chân thẳng hàng, mắt nhìn thẳng, ưỡn ngực, vai đưa ra sau, bụng thót lại.

– Dùng đệm cứng và không dùng gối.

– Tập thở sâu ngày 2-3 lần, chú trọng thở lồng ngực, kết hợp thở bụng.

Cần khuyến khích bệnh nhân tập luyện mỗi ngày, theo dõi chiều cao và vòng ngực, tái khám định kỳ. Nếu giảm chiều cao và lồng ngực là do tập luyện không tốt hoặc chương trình tập không hiệu quả, cần xem xét lại.

Originally posted 2010-08-02 12:11:39.