Chẩn đoán và điều trị Viêm cột sống dính khớp

1. Định nghĩa

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, có đặc tính: tổn thương cùng chậu – cột sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp, bệnh thường phối hợp viêm các điểm bám gần và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27 dương tính.

2. Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống.

Kháng nguyên HLA-B27: Nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên HLA-B27 trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường. Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.

Phản ứng miễn dịch: Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNF2.

Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm.

Tổn thương khớp: Phá hủy khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận động.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

* Lâm sàng: Đau cột sống thắt lưng hoặc lưng – thắt lưng, cứng cột sống, đau kiểu viêm. Đau ở vùng cùng – chậu. Viêm các điểm bám tận của gân. Viêm một khớp hoặc nhiều khớp (khớp háng khớp gối chiếm 20%), viêm kết mạc mắt. Kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B27(+) trong 90%.

* Hình ảnh

Hình ảnh cột sống có hình cây tre

Viêm khớp cùng chậu: Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, rộng khe khớp cùng chậu. Giai đoạn 2: bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp. Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp. Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu Xquang thường quy có thể chưa rõ ràng, chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậy hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương dưới sụn hoặc phù tủy.

Cột sống: Tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm cột sống. Viêm phía trước đốt sống. Các cầu xương, cột sống có hình cây tre. Calci hóa đĩa đệm, tổn thương khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sờm – đốt sống. Xquang có thể thấy tăng độ trong suốt của đốt sống loãng xương gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau.

Khớp háng: hẹp khe khớp háng, viêm khớp háng hai bên, bờ khớp không đều, đặc xương dưới sụn và dính khớp ở giai đoạn cuối.

Các tổn thương của điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào xương.

Tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 như sau:

• a. Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
• b. Hạn chế vận động cột sống thắng lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
• c. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).

+ Tiêu chuẩn Xquang (XQ)

• a. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2, nếu viêm khớp cùng chậu hai bên
• b. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 3, nếu viêm khớp cùng chậu một bên

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn XQ và ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Forestier xơ hóa dây chằng quanh đốt sống và cầu xương

4. Điều trị viêm cột sống dính khớp

4.1. Nguyên tắc điều trị

Bao gồm nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa

Mục đích điều trị: Chống lại viêm và chống đau. Dự phòng cứng khớp và nhất là cứng ở tư thế xấu. Khắc phục dính khớp trong thể nặng.

4.2. Phác đồ điều trị: khuyến cáo của ASAS/EULAR

(Zochling et al.ARD 2006.65:442-52)

* Kết hợp các phương pháp không dùng thuốc, dùng thuốc và ngoại khoa.

* Các phương pháp không dùng thuốc: giáo dục bệnh nhân, tập luyện, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân.

* Điều trị nội khoa: thuốc chống viêm không steroid, giảm đau, thuốc giãn cơ; corticoid tại chỗ; Sulfasalazin (salazopyrin). Sulfasalazin (salazopyrin) được chỉ định đối với thể khớp ngoại biên hoặc hỗn hợp. Không có chỉ định đối với thể cột sống đơn thuần. Trường hợp nặng, không đáp ứng với các trị liệu trên, có chỉ định kháng TNF.

4.3. Điều trị cụ thể

* Điều trị thường quy

+ Thuốc chống viêm không steroid (CVKS). Thuốc CVKS được sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh.

+ Thuốc giảm đau có thể sử dụng phối hợp

+ Tiêm tại chỗ glucocorticoid: diprospan, depo-Medrol.

+ Corticosteroid có thể được đề nghị cho bệnh nhân VCSDK nhưng không khuyến cáo bởi vì nhiều tác dụng phụ do điều trị lâu dài và Corticosteroid liều nhỏ không đủ hiệu quả cho bệnh.

+ Điều trị cơ bản: Salazopyrin hiệu quả với thể ngoại biên.

* Điều trị sinh học

+ Kháng TNFa: Infliximab, etanercept làm giảm nhanh và cải thiện các triệu chứng một cách có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Kháng TNFa được chỉ định ở thể nặng.

* Vật lý trị liệu: Tập luyện hàng ngày phòng cứng khớp và biến dạng gù cột sống, dính khớp ở ngực, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp, mặc áo chỉnh hình phòng gù lưng.

* Điều trị ngoại khoa: Cố định phía sau các ổ gãy cột sống hoặc chỉnh sửa cột sống dính ở tư thế gù nặng. Thay khớp lớn (khớp háng).

5. Theo dõi và quản lý

Đánh giá tình trạng viêm của bệnh: chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylilis Disease Activity Index). Đánh giá tình trạng nặng của bệnh: tình trạng phá hủy cấu trúc, ảnh hưởng chức năng (chỉ số BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) tổn thương khớp háng khớp vai và tổn thương cấu trúc (số cầu xương, số cầu xương liên đốt sống), Scorem-SASS. Mức độ đáp ứng với điều trị thuốc chống viêm không steroid.

TS.BSCKII. Mai Thị Minh Tâm

Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện E

Originally posted 2012-10-05 01:39:21.