Imipenem and enzyme inhibitor

Tên chung quốc tế

Imipenem and enzyme inhibitor

Mã ATC

J01DH51

Loại thuốc

Kháng sinh nhóm beta-lactam

Dạng thuốc và hàm lượng

Dạng thuốc bột để pha tiêm:

Tiêm bắp: Imipenem 500 mg và cilastatin 500 mg; imipenem 750 mg và cilastatin 750 mg.

Tiêm tĩnh mạch: Imipenem 250 mg và cilastatin 250 mg; imipenem 500 mg và cilastatin 500 mg.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Imipenem là một kháng sinh carbapenem bán tổng hợp thuộc nhóm beta-lactam có phổ tác dụng rất rộng. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tương tự penicilin do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Imipenem có ái lực và gắn kết với phần lớn các protein gắn penicilin (PBP) của vi khuẩn bao gồm PBP 1a, 1b, 2, 4, 5 và 6. Tuy nhiên, thuốc dễ bị chuyển hóa ở thận bởi enzym dehydropeptidase I. Do vậy, imipenem thường được dùng kết hợp với cilastatin, một chất ức chế enzym. Trên thực tế, cilastatin không có tác dụng kháng khuẩn, mà chỉ đóng vai trò như một chất bảo vệ, tránh cho imipenem không bị thủy phân bởi enzym.

In vitro, imipenem thể hiện tác dụng mạnh với hầu hết các vi khuẩn Gram dương ưa khí bao gồm các chủng Streptococcus, Staphylococcus sinh penicilinase và không sinh penicilinase, mặc dù tác dụng trên các chủng Staphylococcus aureus kháng methicilin không ổn định.

Imipenem có tác dụng mạnh và trung bình với các chủng Enterococcus faecalis (trừ E. faecium đã kháng), Nocardia, Rhodocucus và Listeria spp.

Với vi khuẩn Gram âm, imipenem có tác dụng với nhiều chủng Enterobacteriace như Citrobacter spp. Enterobacter spp. Escherichia coli, Klebsiella spp. Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella và Yersinia. Tác dụng với Pseudomonas aeruginosa tương tự như ceftazidim. Thuốc cũng có tác dụng với các chủng Acineobacter spp. và Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae, Neisseria spp. kể cả các chủng sinh penicilinase.

Với vi khuẩn kỵ khí: In vitro, imipenem có tác dụng trên hầu hết các chủng Gram dương kỵ khí như Actinomyces, Bifidobacterium, Clostridium, Eubacterium cũng như các vi khuẩn Gram âm kỵ khí như Bacteroides spp., Fusobacterium spp. Clotridium spp. Tuy nhiên, C. difficile chỉ nhạy cảm vừa phải.

Imipenem không có tác dụng với Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp, nấm và virus.

In vitro, đã thấy thông báo có sự đối kháng giữa imipenem và các beta-lactam khác. Imipenem có tác dụng hiệp đồng với một số aminoglycosid trên các chủng P. aeruginosa phân lập được.

Imipenem là một chất cảm ứng mạnh của beta-lactamase của các vi khuẩn Gram âm, nhưng nói chung là bền hơn so với các kháng sinh khác như cefoxitin, cefotaxim hoặc cefuroxim.

Sự kháng thuốc đã thấy thông báo với các vi khuẩn Gram dương, bao gồm Staphylococcus epidermidis và các chủng Staphylococcus kháng methicilin. In vitro, một số chủng S. aureus kháng methicilin đã kháng imipenem, mặc dù trước đó có nhạy cảm với thuốc.

Đã thấy thông báo một số chủng Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem – cilastatin trong quá trình điều trị làm cho điều trị không đạt hiệu quả. Cơ chế kháng chưa rõ, nhưng sự kháng thuốc tăng rất nhanh sau khi bắt đầu điều trị. Riêng đối với P. aeruginosa có thể hạn chế kháng thuốc bằng cách điều trị phối hợp với một kháng sinh aminoglycosid.

Nhiều chủng Ps. cepacia và hầu hết các chủng Xanthomonas maltophilia, Yersinia enterocolitica, Nocardia asteroides và Legionella spp., Chlamydia trachomatis đều đã thấy kháng thuốc. Chưa thấy xảy ra sự kháng chéo giữa imipenem với các kháng sinh khác như các cephalosporin, penicilin và các aminoglycosid. Tuy nhiên, các chủng P. aeruginossa kháng imipenem cũng kháng với meropenem.

In vitro, đã có báo cáo B. fragilis kháng metronidazol kháng chéo với imipenem, amoxicilin và clavulanat, tetracyclin.

Trên lâm sàng, imipenem đã được chứng minh là có tác dụng tốt với hầu hết những vi khuẩn quan trọng nhất bao gồm phần lớn các vi khuẩn Gram dương, Gram âm, ưa khí, kỵ khí và bền vững với các beta-lactamase của vi khuẩn. Vì thuốc vào được dịch não tủy và có tác dụng với cả liên cầu khuẩn beta nhóm B và Listeria nên imipenem cũng có tác dụng tốt đối với viêm màng não và nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.

Hiện nay, sự kết hợp imipenem – cilastatin có hiệu quả khá tốt nên có nhiều nguy cơ bị lạm dụng. Do đó chỉ nên dùng thuốc này trong những trường hợp bệnh rất nặng. Đây là một kháng sinh lựa chọn thứ ba cho những trường hợp cấp cứu nặng, chỉ dùng khi các thuốc khác không có hiệu quả.

Dược động học

Imipenem thực tế không hấp thu qua đường uống, nên phải dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Khi tiêm bắp imipenem liều 500 mg cùng với cilastatin, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được khoảng 10 microgam/ml trong vòng 2 giờ. Sự hấp thu kéo dài và duy trì được nồng độ thuốc khoảng 2 microgam/ml trong vòng 6 – 8 giờ. Sinh khả dụng đường tiêm bắp đạt khoảng 75%. Tiêm truyền tĩnh mạch liều 500 mg imipenem trong 30 phút, nồng độ đỉnh huyết thanh đạt được khoảng 30 – 40 mg/lít.

Kết hợp imipenem với cilastatin, một chất ức chế dehydropeptidase I làm tăng nồng độ imipenem trong nước tiểu, mà không ảnh hưởng tới nồng độ thuốc trong huyết thanh. Chỉ khoảng 5 – 45% liều imipenem được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng không đổi, tăng lên khoảng 70% khi dùng kết hợp với cilastatin. Dược động học của imipenem và cilastatin tương tự nhau. Khoảng 20% imipenem và 40% cilastatin liên kết với protein huyết thanh. Nửa đời thải trừ của imipenem và cilastatin đều khoảng 1 giờ, kéo dài trong trường hợp suy giảm chức năng thận và trẻ sơ sinh (3 giờ đối với imipenem và 12 giờ đối với cilastatin ở người bệnh vô niệu). Do đó cần phải điều chỉnh liều tùy theo chức năng thận. Người cao tuổi thường bị giảm chức năng thận, do đó nên dùng liều bằng khoảng 50% liều bình thường.

Imipenem – cilastatin khuếch tán tốt vào trong nhiều mô của cơ thể, nước bọt, đờm, mô màng phổi, dịch khớp, dịch não tủy và mô xương. Imipenem và cilastatin phân bố vào nhau thai và nước ối, có bài tiết ra sữa. Imiprenem có khả năng phân bố vào dịch não tủy nhưng với nồng độ thấp, bằng khoảng 1 – 10% nồng độ trong huyết thanh. Trẻ em 4 tháng tuổi đến 11 tuổi bị viêm màng não dùng liều 25 mg/kg truyền tĩnh mạch, sau khi truyền 1,5 – 3,6 giờ, nồng độ trong dịch não tủy đạt khoảng 0,27 – 3,5 microgam/ml.

Imipenem thải trừ qua lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận, chuyển hóa một phần ở thận bởi dehydropeptidase I tạo thành chất chuyển hóa không có tác dụng mà lại độc với thận. Khoảng 1% imipenem đào thải qua mật vào phân.

Cilastatin cũng được đào thải chính vào nước tiểu, chủ yếu ở dạng không chuyển hóa và khoảng 12% ở dạng N-acetyl cilastatin.

Cả imipenem và cilastatin đều có thể loại bỏ bằng thẩm phân máu.

Chỉ định

Mặc dù imipenem là thuốc kháng khuẩn rất mạnh, nhưng không nên lạm dụng thuốc. Imipenem không phải là thuốc lựa chọn đầu tiên mà chỉ dành để điều trị những nhiễm khuẩn nặng, trường hợp đã dùng các kháng sinh khác không hiệu quả.

Imipenem – cilastatin có hiệu quả trên nhiều loại nhiễm khuẩn. Được chỉ định trong các trường hợp bệnh nặng, bao gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn trong ổ bụng và phụ khoa, nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương và khớp. Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn hỗn hợp mắc phải ở bệnh viện. Chấn thương nặng với nhiều tổn thương kèm theo nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn ở chân của người bệnh đái tháo đường do nhiều loại vi khuẩn hỗn hợp.

Nhiễm khuẩn sau mổ ở dạ dày – ruột hoặc đường sinh dục nữ. Những trường hợp nhiễm khuẩn rất nặng, ngay cả khi không biết rõ loại vi khuẩn nào, hoặc trong những trường hợp nghi nhiễm cả vi khuẩn kỵ khí và ưa khí.

Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn hỗn hợp mà những thuốc khác có phổ hẹp hơn không có hiệu quả hoặc bị chống chỉ định do độc tính cao.

Không nên dùng phối hợp imipenem – cilastatin với những kháng sinh khác.

Chống chỉ định

Quá mẫn đối với imipenem – cilastatin hoặc các thành phần khác. Do dạng tiêm bắp có lidocain hydroclorid, nên chống chỉ định dạng bào chế này đối với những người bệnh có tiền sử nhạy cảm đối với các thuốc gây tê thuộc loại amid, và những người bệnh bị sốc nặng hoặc bị blốc tim.

Thận trọng

ADR về TKTW như giật rung cơ, trạng thái lú lẫn hoặc cơn co giật đã xảy ra sau khi tiêm tĩnh mạch imipenem – cilastatin. Các ADR này thường gặp hơn ở những người bệnh có rối loạn TKTW đồng thời với suy giảm chức năng thận.

Cũng như đối với các kháng sinh khác, việc sử dụng kéo dài imipenem – cilastatin có thể dẫn tới sự phát triển quá mức các vi sinh vật không nhạy cảm.

Độ an toàn và hiệu lực ở trẻ em dưới 12 tuổi chưa được xác định. Liều cho người cao tuổi thường thấp hơn, vì chức năng thận bị giảm.

Thời kỳ mang thai

Imipenem đi qua nhau thai. Chưa có những nghiên cứu đầy đủ dùng imipenem – cilastatin ở phụ nữ mang thai. Chỉ dùng thuốc này cho phụ nữ mang thai khi lợi ích thu được hơn hẳn so với nguy cơ có thể xảy ra đối với người mẹ và bào thai.

Thời kỳ cho con bú

Vì imipenem phân bố trong sữa mẹ, cần dùng thận trọng imipenem – cilastatin đối với phụ nữ cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

ADR thường gặp nhất là buồn nôn và nôn. Co giật có thể xảy ra, đặc biệt khi dùng liều cao cho người bệnh có thương tổn ở hệ TKTW và người suy thận. Người bệnh dị ứng với những kháng sinh beta- lactam khác có thể có phản ứng mẫn cảm khi dùng imipenem.

Thường gặp, ADR >1/100

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch nơi tiêm. Ít gặp, 1/100 >ADR >1/1 000

Tim mạch: Hạ huyết áp, đánh trống ngực. TKTW: Cơn động kinh.

Da: Ban đỏ.

Tiêu hóa: Viêm đại tràng màng giả.

Huyết học: Giảm bạch cầu trung tính (gồm cả mất bạch cầu hạt), tăng bạch cầu ái toan, thiếu máu, thử nghiệm Coombs (+), giảm tiểu cầu, tăng thời gian prothrombin.

Gan: Tăng AST, ALT, phosphatase kiềm và bilirubin. Tại chỗ: Đau ở chỗ tiêm.

Thận: Tăng urê và creatinin huyết, xét nghiệm nước tiểu không bình thường.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Dùng thận trọng đối với người bệnh có tiền sử co giật hoặc mẫn cảm với các thuốc beta-lactam.

Nếu thấy buồn nôn và/hoặc nôn trong khi dùng thuốc, giảm tốc độ truyền.

Khi xảy ra ADR về TKTW trong khi điều trị, cần phải ngừng dùng imipenem – cilastatin. Sử dụng liệu pháp chống co giật cho người bệnh bị phản ứng co giật.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng:

Hỗn hợp imipenem – cilastatin thường được dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Dạng hỗn dịch được dùng tiêm bắp sâu trong các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình. Thuốc tiêm bắp có thể pha trong thuốc tiêm lidocain hydroclorid 1% (không có epinephrin), tiêm trong vòng 1 giờ sau khi pha. Không tiêm trực tiếp thuốc dạng hỗn dịch vào tĩnh mạch.

Tiêm truyền tĩnh mạch: Pha thuốc với các dung dịch tiêm truyền thích hợp để có nồng độ cuối cùng khoảng 2,5 mg/ml, không quá 5 mg/ml. Liều thuốc có thể phân tán trong một lượng nhỏ dung dịch tiêm truyền, lắc kỹ sau đó chuyển vào lượng dung dịch tiêm truyền còn lại. Lắc mạnh cho đến khi thuốc tan hết và dung dịch thật trong mới được truyền, không được làm nóng dung dịch thuốc. Sử dụng các dịch truyền theo hướng dẫn trên nhãn của nhà sản xuất. Tốc độ truyền tùy thuộc vào liều, trong khoảng 30 – 60 phút. Dung dịch truyền thích hợp có thể dùng là dung dịch natri clorid 0,9%, glucose 5% hoặc 10%, manitol 10%.

Cần theo dõi bệnh nhân để kịp thời phát hiện nếu có thể bị co giật. Nếu thấy buồn nôn và/hoặc nôn trong khi dùng thuốc, giảm tốc độ truyền.

Liều dùng:

Liều thường dùng cho người lớn:

Tiêm truyền tĩnh mạch:

Nhiễm khuẩn từ nhẹ đến vừa: 250 – 500 mg, 6 – 8 giờ/lần (1 – 4 g/ngày).

Nhiễm khuẩn nặng với những vi khuẩn chỉ nhạy cảm mức độ vừa: 1 g/lần, cứ 6 – 8 giờ/lần. Liều tối đa mỗi ngày: 4 g hoặc 50 mg/kg. Tiêm truyền: 250 – 500 mg trong 20 – 30 phút, liều 1 g trong

40 – 60 phút.

Tiêm bắp:

Chỉ áp dụng với nhiễm khuẩn từ nhẹ đến vừa: 500 – 750 mg, cứ 12 giờ một lần (Ghi chú: Liều 750 mg được dùng cho những nhiễm khuẩn trong ổ bụng và những nhiễm khuẩn nặng hơn ở đường hô hấp, da và phụ khoa).

Tổng liều tiêm bắp không vượt quá 1 500 mg/ngày. Tiêm bắp sâu trong khối cơ lớn.

Trẻ em (dưới 12 tuổi):

Độ an toàn và hiệu lực của imipenem chưa được xác định đối với trẻ em, nhưng imipenem tiêm tĩnh mạch đã được sử dụng có hiệu quả, với liều 12 – 25 mg/kg (imipenem), 6 giờ một lần.

Trường hợp suy thận: Liều tối đa dựa trên độ thanh thải creatinin: Clcr: 31 – 70 ml/phút, 75% liều thường dùng: Liều 500mg, cách nhau 6 – 8 giờ.

Cl_cr: 21 – 30 ml/phút, 50% liều thường dùng: Liều 500 mg, cách nhau 8 – 12 giờ.

Cl_cr: 6 – 20 ml/phút, 25% liều thường dùng: Liều 250 mg (hoặc 3,5 mg/kg) cách nhau 12 giờ.

Cl_cr ≤ 5 ml/phút: Chỉ nên cho dùng imipenem nếu bắt đầu thẩm tách máu trong vòng 48 giờ.

Dùng một liều bổ sung sau khi thẩm tách máu.

Chưa có thông tin về độ an toàn và hiệu quả dùng thuốc theo đường tiêm bắp cho người bệnh suy thận.

Người bệnh < 30 kg bị suy thận không nên chỉ định imipenem – cilastatin.

Tương tác thuốc

Dùng đồng thời probenecid, imipenem và cilastin có thể gây tăng và kéo dài nồng độ cilastatin trong huyết tương, tăng rất ít nồng độ của imipenem. Do vậy, không nên dùng đồng thời các loại thuốc này. In vitro, các aminoglycosid có tác dụng kháng khuẩn cộng hợp hoặc hiệp đồng với imipenem trên một số chủng vi khuẩn Gram dương nên có thể phối hợp khi cần thiết.

In vitro, imipenem đối kháng tác dụng kháng khuẩn của các kháng sinh beta lactam trên rất nhiều chủng vi khuẩn. Tác dụng đối kháng trên lâm sàng chưa được rõ, cho nên không phối hợp các thuốc này trong điều trị.

Ganciclovir: Cơn động kinh đã xảy ra ở một vài bệnh nhân dùng đồng thời imipenem và ganciclovir. Chỉ kết hợp điều trị các thuốc này khi lợi ích hơn hẳn nguy cơ có thể xảy ra.

Với các thuốc chống nhiễm khuẩn khác: In vitro, tác dụng kháng khuẩn của imipenem và co-trimoxazol nói chung có sự hiệp đồng, nhưng ý nghĩa trên lâm sàng chưa được xác định. Một vài thuốc kháng sinh có thể có tác dụng hiệp đồng hoặc đối kháng với imipenem. Tuy nhiên, mức độ tương tác trên lâm sàng chưa rõ, nên chưa xác định để có thể phối hợp trong điều trị.

Imipenem – cilastatin có thể làm giảm tác dụng của BCG, cyclosporin, divalproex, vắc xin thương hàn, acid valproic.

Độ ổn định và bảo quản

Độ bền của imipenem – cilastatin phụ thuộc vào nhiệt độ và độ pH. Dung dịch thuốc ổn định nhất ở pH trung tính khoảng 6,5 – 7,5.

Bảo quản bột khô để pha tiêm ở nhiệt độ dưới 25 ^oC.

Dung dịch thuốc pha với dung dịch natri clorid 0,9% hoặc dung dịch dextrose 5% hoặc 10% ổn định trong khoảng 4 giờ ở nhiệt độ phòng hoặc trong vòng 24 giờ nếu để trong tủ lạnh, không được để đông băng. Dung dịch thuốc sau khi pha có thể bị sẫm màu (vàng, vàng thẫm), nhưng chưa ảnh hưởng tới hoạt lực của thuốc. Không được dùng nếu dung dịch chuyển màu nâu.

Dùng dịch treo imipenem – cilastatin trong lidocain hydroclorid để tiêm bắp trong vòng một giờ sau khi pha.

Bảo quản thuốc bột pha tiêm ở nhiệt độ < 25 ^oC.

Tương kỵ

Imipenem mất hoạt tính ở pH acid hoặc kiềm. Không trộn lẫn imipenem – cilastatin vào những kháng sinh khác. Tuy nhiên, thuốc có thể dùng đồng thời, nhưng tiêm ở vị trí khác nhau, như khi phải kết hợp điều trị với các aminoglycosid.

Quá liều và xử trí

Triệu chứng quá liều gồm tăng nhạy cảm thần kinh – cơ, cơn co giật. Trong trường hợp quá liều, ngừng dùng imipenem – cilastatin, điều trị triệu chứng, và áp dụng những biện pháp hỗ trợ cần thiết.

Có thể áp dụng thẩm tách máu để loại trừ thuốc ra khỏi máu.

Thông tin qui chế

Imipenem – cilastatin có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

Acimip; Alimpenam-C; Bacqure; Beeimipem; Cbirocuten inj.; Cepemid; Choongwae Prepenem; Cilapenem; Dio-Imicil; Empy; Entinam; Hawonneopenem; Ilascin; Im-Cil; Iminam; Iminen; Imipenem and Cilastatin; Imipenem Glomed I.V; Imisun; Kocezone; Lastinem; Lemibet IV; Licotam; Lykaspetin; Masoro; Milanem Inj; Mipalin; Mipanti; Newpenem; Philotus; Pythinam; Raxadin; Sanbepelastin; Sinraci Inj.; Spenem; Tabronem; Talispenem; Teonam Inj.; Tienam; Tiopame Inj.; Victoz; Winnam; Yahosi; Yungpenem; Zetedine Inj; Zmcintim-1000.

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học