Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống

(ĐTĐ) – Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển chỗ của nhân nhầy vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ. Bệnh thường gặp ở tuổi 30-50 gây ảnh hưởng tới người lao động.

 

Ở Mỹ, theo A.Touftexia mỗi năm có 2 triệu người phải nghỉ việc vì đau thắt lưng. Theo các trung tâm thống kê ở các nước Âu, Mỹ, tỷ lệ nguời đau lưng chiếm 70% dân số trong cuộc đời có ít nhất một lần đau lưng. Ước tính hàng năm ở Mỹ có 31 triệu người đau lưng. Tổng chi phí điều trị cho các trường hợp này lên đến 50 tỷ đô la Mỹ. Khi nghiên cứu cụ thể một quần thể (n=550), các nhà dịch tễ học lâm sàng thấy rằng, tỷ lệ đau lưng chủ yếu gặp ở tuổi 36-45 (chiếm 26,8%). Các yếu tố nguy cơ trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm: nghề nghiệp mang vác nhiều, đi lại nhiều, các động tác cúi, xoay nhiều.

Theo Trần Ngọc Ân, đau thần kinh tọa chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Cơ-Xương-Khớp, Bệnh viện Bạch Mai (1991-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp. Ngoài thoát vị cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gặp tới 40%.

Ở Việt Nam có nhiều báo cáo về lâm sàng, các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu dịch tễ học nào về tỷ lệ thoát vị đĩa đệm, các yếu tố nguy cơ.

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Đau dây thần kinh tọa được Sigwald mô tả đầu tiên với các triệu đau vùng hông lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân. Năm 1934, Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng, giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm và xác định đây là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa. Saporta khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã đề nghị khi có 4/6 triệu chứng sau đây thì chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm trên lâm sàng:
– Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương
– Đau rễ thần kinh kiểu cơ học
– Tư thế chống đau
– Dấu hiệu bấm dây chuông
– Dấu hiệu Lasegue
– Dấu hiệu gẫy góc cột sống
Để chẩn đoán xác định phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Chụp tủy (bao rễ thần kinh) được giới thiệu vào năm 1919. Ngày nay, chụp cộng hưởng từ thay thế dần chụp tủy cản quang. Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cấp từ 95-100%.

Điều trị thoát vị đĩa đệm

Phẫu thuật mổ mở kinh điển

Năm 1928, Alajuanine và Dutaillis tiến hành phẫu thuật thành công cho một trường hợp lồi đĩa đệm thắt lưng, có gây đau rễ thần kinh hông to mạn tính. Trong Y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:

– Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: Lore A.E (1939), Moore (1948), Humphries A.W (1959), Adam JJ (1965)…

– Đường mổ phía sau: Mixter và Barr (1934), Semmes (1939), Solenwi V.I (1989), Saritz M.H (1991)…

Về phẫu thuật cột sống cổ: năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật cắt cung sau qua đường mổ phía sau. Năm 1950, Badgley, Cloward, Robinson, Smith phẫu thuật bằng đường mổ phía trước lấy đĩa đệm cột sống cổ kèm với kết xương giữ hai thân đốt sống. Từ đó đã có nhiều nghiên cứu sâu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Hirsch (1960), Roberson (1973) đã phẫu thuật lấy đĩa đệm đường cổ trước không kết xương mà vẫn đạt kết quả như kết xương.

Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive discectomy)

Hóa tiêu nhân bằng chymopapain:

Chymopapain là 1 trong 3 loại men đã được chiết xuất từ cây đu đủ Carica papaya. Từ năm 1964, L.Smith đã chứng minh khả năng làm tiêu tan nhân nhầy ở người của men chymopapain, nhưng không gây tổn thương chất tạo keo (colagen) của vòng sợi đĩa đệm. Năm 1983, việc sử dụng tiêm tinh chất đu đủ thực hiện rộng rãi ở nước Mỹ. Nhưng từ năm 1999, phương pháp này bị cấm tại Mỹ do để lại khá nhiều biến chứng. Ở Việt Nam chưa thấy có báo cáo về phương pháp điều trị này.

Phương pháp cắt đĩa đệm qua da (percutaneous nucleotomy)

Phương pháp cắt đĩa đệm qua da bằng tay (percutaneous nucleotomy)
Tác giả thực hiện trên 136 bệnh nhân cho kết quả thành công là 72%. Mặc dù phương pháp cắt đĩa đệm qua da bằng tay là một ý tưởng mới nhưng về mặt kỹ thuật không được sử dụng rộng rãi vì:
– Ống thông (canule)lớn: 5-8mm
– Nguy cơ tổn thương các mạch máu và thần kinh lớn
– Nhiều lỗ chọc đĩa đệm, nguy cơ nhiễm trùng, viêm đĩa đệm sau mổ
– Không thực hiện được nếu lần trước đã phẫu thuật
– Không vào được L5-S1 do ngách bên quá nhỏ
Scheiber báo cáo 109 trường hợp với tỷ lệ thành công là 72%,nhưng tỷ lệ biến chứng khá cao là 19%. Do đó phương pháp này dần dần ít được sử dụng.

Phương pháp cắt đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous lumbar discectomy)

Gary Onik, 1984, đã thiết kế và giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da tự động.
Năm 1993, Ravel đã nghiên cứu so sánh tiêm chất đu đủ với cắt đĩa đệm qua da tự động. Năm 1945 Chalter Jee nghiên cứu so sánh phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu cho thấy các kết quả tốt tương ứng của các phương pháp là 9/39 (29%) và 32/40 (80%)

Maroon, trong nghiên cứu riêng cho khoảng 2000 ca, theo dõi trong 5 năm thấy tỷ lệ thành công của cắt đĩa đệm qua da tự động chỉ 59% trong khi đó vi phẫu cắt đĩa đệm với tỷ lệ thành công khá cao là 90%.

Cũng chính vì vậy phương pháp trên ngày nay hầu như không sử dụng vì hiệu quả không cao so với phẫu thuật khác, thậm chí không bằng mổ mở.

Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhày đĩa đệm

Thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (percutaneous laser disc decompression – PLDD)  được D.Choy (Hoa Kỳ) và P.Ascher (Đức) đề xuất vào năm 1986. Bệnh nhân đầu tiên được hai bác sỹ này điều trị bằng thủ thuật PLDD tại Bệnh viện Graz (cộng hòa Áo) vào cuối năm 1986. Cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép cho thủ thuật này  vào năm 1991.

Phương pháp sử dụng sóng radio để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dụng công nghệ coblation (phương pháp này còn gọi là nucleoplasty)

Nucleoplasty là một kỹ thuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa đệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation. Công nghệ coblation là một quá trình không tạo ra sức nóng, có kiểm soát, sử dụng năng lượng của sóng cao tần để kích thích chất điện phân ở trong môi trường dẫn, giống như dung dịch muối, tạo ra một đám mây điện tích. Năng lượng phân tử của đám mây điện tích đủ để phá vỡ các liên kết bên trong tổ chức mô, làm cho các tổ chức mô bị phân hủy ở nhiệt độ tương đối thấp (40-70oC). Kết quả là sự tiêu hủy của phần mô cần lây với tổn thương  tổ chức xung quanh là ít nhất. Bởi vì sóng cao tần không tác động trực tiếp lên tổ chức mô trong quá trình coblation nên nhiệt độ của tổ chức là giảm tối thiểu. Hầu hểt nhiệt lượng này được sử dụng cho đám mây điện tích hay nói cách khác là quá trình ion hóa.

Những ion này sẽ tấn công tổ chức trên đường đi của nó, là nguyên nhân gây phá vỡ các liên kết và phân hủy tổ chức. Đây chính là điểm ưu việt của công nghệ coblation so với các phương pháp dùng để cắt hoặc đốt tổ chức ở nhiệt độ >100^oC như: sử dụng dao điện, sử dụng laser. Thay vì phá hủy tổ chức ở nhiệt độ cao, coblation có thể phân hủy tổ chức đích với tổn thương ít nhất tới mô xung quanh. Đã có nhiều tác giả báo cáo về kết quả của phương pháp này. Năm 2002, Cesaroni, khi nghiên cứu  khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi sau 4-5 năm không thấy đau lại là 70% đối với cột sống thắt lưng và 85-91% đối với cột sống cổ, hầu như rất hiếm biến chứng và các biến chứng đều nhẹ như viêm đĩa đệm.

Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (microdiscectomy)

Năm 1965, Gazi Yazasrgil nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu. Đây là cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật thần kinh, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm. Nguyên lý của phẫu thuật là sử dụng màn tăng sáng để xác định chính xác vị tgris cần vào đĩa đệm, sử dụng hệ thống banh vết mổ của Williams (bề rộng 2cm và sâu khoảng 5-7cm). Năm 1978, tác giả báo cáo 532 trường hợp phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, các bệnh nhân này chủ yếu là các vũ công. Ông nhận thây sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn rất nhanh. Maroon qua nghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài nhận xét: đây là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ. 90% bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến rất tốt. Tỷ lệ biến chứng như: tổn thương rễ, rách màng cứng dưới 1,5%. Tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau 5-10 năm là dưới 5%. Tỷ lệ thành công từ 88% đến 98,5% qua nhiều tác giả báo cáo. Maroon cho rằng đây là phương pháp có kết quả tốt hơn các phương pháp trước đây ông đã áp dụng như tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da tự động, nội soi cắt đĩa đệm qua lỗ liên hợp.

Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (microendoscopic discectomy, MED)

Nội soi ứng dụng trong mổ thoát vị đĩa đệm từ rất lâu. Năm 1986, Schreiber đã sử dụng dụng cụ nội soi để cải tiến kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da của Hijikata. Tác giả sử dụng 2 đường vào: một đường vào để lấy đĩa, đường kia bên đối diện để đặt dụng cụ nội soi. Đay là kỹ thuật cho phép quan sát đĩa đệm thoát vị và rễ thần kinh trong ống sống. Tác giả sử dụng một đường vào với một đường cáp quang nhỏ và một ống thông 6 mm để qua đó đưa các dụng cụ để thao tác lấy đĩa đệm. Kỹ thuật này rất phù hợp với các thoát vị bên, thoát vị lỗ liên hợp. Năm 1998, Smith và Folley đã giới thiệu kỹ thuật MED và thực hiện cho 100 bệnh nhân. Kết quả rất tốt là 85%, kết quả tốt là 11%, thời gian nằm viện trung bình là 9,5 giờ.

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (arthrocopic discectomy or endoscopic discectomy)

Việc sử dụng nội soi cột sống bắt đầu từ khi Burman ở New York sử dụng dụng cụ nội soi để khám phá ra các bệnh lý trong ống sống vùng đuôi ngựa trên xác người.
Năm 1938, Pool đã phát triển hệ thống nội soi dành cho thăm dò vùng túi cùng màng cứng tủy trên người sống.

Ý nghĩa thực sự của phẫu thuật nội soi cột sống được tính từ năm 1998 khi mà các nghiên cứu về vùng tam giác phẫu thuật và các mốc trên X quang để đưa dụng cụ nội soi vào được sáng tỏ.

Tình hình điều trị đĩa đệm trong nước

Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí báo cáo 158 trường hợp phẫu thuật mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết quả tốt là 64,5%, tỷ lệ thoát vị tái phát là 7/158 (0,04%) sau theo dõi 2-3 năm. Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển báo cáo kết quả điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm với kết quả: 65,28% tốt, 24,15% khá, 9,2% vừa, 1,35% là kém. Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1,95% (1996-2002).

Võ Tấn Sơn và cộng sự thông báo điều trị phẫu thuật đau thần kinh tọa cho 26 trường hợp tại Bệnh viện Y Dược TP.HCM.

Nguyễn Đức Liên (2005) nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại Bệnh viện Việt Đức qua 27 trường hợp. Kết quả đánh giá theo thang điểm JOA. Nhóm chèn ép rễ có điểm trung bình trước phẫu thuật từ 10 điểm đã đạt đến 16,7 điểm vào lúc theo dõi cuối cùng; nhóm chèn ép tủy có điểm trung bình trước phẫu thuật từ 8,3% đã đạt 13,9 điểm khi khám lại. Nổi bật nhất là năm 2006, Vũ Hùng Liên và cộng sự đã tổng kết các biến chứng thường gặp trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện 103 qua 3139 bệnh nhân từ 6/2000 đến 6/2006.

Kết quả như sau:

– Thoát vị tái phát :0,6%

– Viêm dính vô trùng: 0,54%

– Hội chứng hở cung: 0,41%

– Nhiễm trùng vết mổ: 0,47%

Nguyễn Văn Thạch mổ nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đạt tỷ lệ thành công hơn 90% và bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày, cũng như trở lại lao động sớm.

Ngoài ra Bệnh viện Việt Đức còn điều trị thoát vị đĩa đệm sử dụng phương pháp sóng cao tần, bước đầu cho kết quả rất tốt:

– Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ cho kết quả thành công 90-95%

– Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng :65-75%

Các phẫu thuật ít xâm lấn đã được triển khai ở một số trung tâm lớn như:

– Mổ vi phẫu bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 103.

– Phẫu thuật dùng laser: Trung tâm y Sinh học- Tp HCM

– Tạo hình nhân nhầy đĩa đệm bằng sóng sao tần (Bệnh viện Việt Đức).

(*) Trưởng khoa Phẫu thuật cột sống – BV Việt Đức

Theo Ykhoanet.vn

Originally posted 2010-09-03 23:57:54.