Chẩn đoán và điều trị Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

1. Định nghĩa

Hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis) chỏm xương đùi hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do bị thiếu máu nuôi phần trên mỏm xương đùi. Vùng tổ chức hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn tới gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và gây mất chức năng của khớp háng dẫn tới tàn phế.

2. Nguyên nhân

Chia thành 2 nhóm chính:

* Do chấn thương: do trật khớp hoặc do gãy cổ xương đùi

* Không do chấn thương: lạm dụng rượu, thuốc lá, dùng corticoide liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn, ghép cơ quan, viêm ruột, bệnh tắc mạch tự phát. Trong đó, rượu và corticosteroid chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương. Thường kết hợp với bệnh lý rối loạn chuyển hóa acid uric, lipid máu.

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

Tổn thương ở một hoặc cả chỏm xương đùi, với triệu chứng chính là đau khớp háng bên tổn thương. Đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, đau giảm khi nghỉ ngơi. Khám lâm sàng giai đoạn sớm các động tác vận động của khớp háng có thể không bị hạn chế, giai đoạn muộn hơn: hạn chế động tác dạng- khép trong khi gấp duỗi bình thường; giai đoạn muộn: hạn chế vận động tất cả các động tác. Có thể teo cơ đùi, cẳng chân bên tổn thương. Tại chỗ không phát hiện bất thường.

3.1.2. Cận lâm sàng

Chụp X quang, cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), xạ hình xương đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán xác định và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện được bệnh ở giai đoạn xất sớm với độ nhạy đạt tới 95%. Giai đoạn đã phát hiện tổn trên X quang quy ước, không cần chụp cộng hưởng từ.

Chẩn đoán xác định khi có triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh cộng hưởng từ (giai đoạn sớm: hình dải giảm tín hiệu dạng tổn thương tủy xương trên T1 là hình vòng nhẫn, dấu hiệu đường đôi trên T2) hoặc trên X quang quy ước: một đường viền hình cung sáng (dấu hiệu hình liềm hay vỏ trứng) do gẫy xương dưới sụn; các hốc xương bao quanh bởi vùng đặc xương ở chỏm xương đùi (các ổ hoại tử xương); hình ảnh đông đặc rõ giới hạn rõ, đồng nhất, hình tam giác hoặc hình trứng. Giai đoạn muộn: Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi có thể có các triệu chứng thoái hóa khớp hàng thứ phát.

Các dấu hiệu âm tính: Không có tổn thương ổ cối; khe khớp được bảo tồn, thậm chí có thể rộng hơn do chỏm xương đùi bị xẹp); không có biểu hiện của loạn dưỡng xương.

Giai đoạn muộn, có biến chứng: Hình ảnh X quang không còn điển hình nữa, có thể thấy các dấu hiệu:

* Xẹp chỏm xương đùi hoàn toàn, có tổn thương thoái hóa thứ phát khớp háng (khe khớp hẹp, gai xương); có thể kèm theo hình ảnh bán trật khớp háng.

* Để chẩn đoán sớm cần chụp cộng hưởng từ (phương pháp tốt nhất) hoặc chụp CT scan có hình ảnh xơ hóa sớm một vùng ở trung tâm chỏm xương đùi (dấu hiệu dấu sao).

Phân loại giai đoạn bệnh

* Theo Arlet và Ficat 1977 có 4 giai đoạn.

* Theo ARCO 1993 (Assotiation Research Circulation Osseuos): Nhằm nhấn mạnh đến phòng ngừa bệnh, có 7 giai đoạn, trong đó:

+ Giai đoạn 0: Chỉ có yếu tố nguy cơ, không phát hiện được bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, kể cả MRI khớp háng.

+ Giai đoạn 1: Phát hiện được bằng kỹ thuật MRI, xạ hình xương, không phát hiện được bằng X quang thường.

+ Giai đoạn 2-6: Biểu hiện trên X quang thường với các mức độ thay đổi từ khu trú chỉ ở chỏm xương đùi (xơ hóa, tiêu xương xen kẽ đặc xương) đến thay đổi lan rộng ở cả khe khớp háng (hẹp) và ổ cối.

Chẩn đoán phân biệt

* Ở giai đoạn sớm: Cần chẩn đoán phân biệt với tất cả các bệnh khớp háng tác động lên xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như: viêm sụn khớp, viêm màng hoạt dịch, u màng hoạt dịch…

* Ở giai đoạn khi hình ảnh trên X quang không rõ: Cần chụp CT scan hoặc MRI, Scintigraphy để chẩn đoán xác định.

* Ở giai đoạn khi có tổn thương điển hình trên X quang: không cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác.

* Ở giai đoạn muộn khi có hẹp khe khớp và thoái hóa thứ phát: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có thể phá hủy khớp háng như lao khớp háng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp háng do nguyên nhân khác…

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

Quá trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển bệnh ở thời điểm chẩn đoán. Tiến triển của hoại tử vô mạch chỏm xương đùi có thể chia làm ba giai đoạn: trước gãy xương dưới sụn, sau gãy xương dưới sụn và sau hình thành thoái hóa khớp.

Giai đoạn sớm (trước gãy xương dưới sunj): Mục tiêu điều trị là dự phòng gãy xương dưới sụn, làm chậm tối đa sự hủy hoại xương. Có nhiều phương pháp can thiệp trong giai đoạn này: mở thông giảm áp lực chỏm xương đùi, phẫu thuật lấy bỏ tổ chức hoại tử của chỏm và thay vào đó chồi xương mới, phẫu thuật xoay chỏm xương, đặt chỏm cổ xương đùi nhân tạo nhằm phân bố lại lực tỳ trên chỏm xương.

Ở giai đoạn đã có gãy xương dưới sụn: điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, vận động, lao động.

Ở giai đoạn muộn, đã có thoái hóa khớp thứ phát: như giai đoạn có gãy xương dưới sụn, xem xét thay thế khớp háng nhân tạo một phần hoặc toàn bộ (chỉ định chủ yếu dựa vào chức năng vận động khớp háng của bệnh nhân).

4.2. Điều trị cụ thể

Có hai hình thức điều trị nội khoa và ngoại khoa

4.2.1. Điều trị nội khoa

Là điều trị triệu chứng, có tác dụng giảm đau, làm chậm quá trình nặng lên của bệnh, ít có tác dụng lên tiến triển của bệnh. Điều trị nội khoa bao gồm: dùng thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, Calcitonin… kết hợp nghỉ ngơi, khi đi dùng nạng, điều trị vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

* Thuốc: các thuốc kháng viêm không steriod (NSAID) về thuốc, liều lượng… xin xem phần phụ lục).

* Thuốc làm giảm Lipid máu (nếu có tăng lipid máu).

* Giảm chịu lực chân đau: người bệnh nên giảm hoạt động hoặc chống nạng khi đi lại để giúp chỏm xương đùi hạn chế chịu lực (tốt nhất là đi nạng kẹp vào nách, không sử dụng ba toong để hạn chế hoàn toàn lực tác động lên chỏm xương đùi).

* Tránh bia, rượu, thuốc lá.

* Tập vận động khớp: Giúp cho khớp được mềm mại, tránh biến chứng co rút khớp.

* Kích thích điện: Có thể giúp cơ thể tạo xương mới để thay thế xương chết. Tất cả các phương pháp điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng trước khi chỏm xương đùi bị sụp.

4.2.2. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật khoan giải áp chỏm xương đùi khi tổn thương ở độ 1 và độ 2 (phân loại ARCO). Phẫu thuật khoan giảm áp kết hợp với ghép xương bằng mảnh xương tự do hoặc mảnh xương có cuống chỉ định với tổn thương hoại tử chỏm xương đùi độ 3.

Chỉ định thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần khi tổn thương hoại tử kèm thoái hóa khớp háng thứ phát, bệnh nhân đau nhiều, khớp háng không còn chức năng.

5. Theo dõi, quản lý

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi khởi phát lúc đầu âm thần và là hậu quả các yếu tố nguy cơ đã xuất hiện trong một thời gian dài trước đó. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử sẽ tiến triển chóng khiến bệnh nhân mất chức năng vận động khớp háng. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng vì dù sao một khớp háng của bản thân bệnh nhân vẫn tốt hơn là sử dụng khớp háng nhân tạo.

Các biện pháp dự phòng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi bao gồm loại bỏ các yếu tố nguy cơ, trong đó bên cạnh các yếu tố bệnh nghề nghiệp thì cần loại bỏ rượu, thuốc lá, điều chỉnh rối loạn lipid máu, tránh lạm dụng corticoid…

ThS.BS. Phùng Anh Đức

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Originally posted 2012-10-23 23:18:43.