Vecuronium

Tên chung quốc tế

Vecuronium

Mã ATC

M03AC03

Loại thuốc

Thuốc giãn cơ; thuốc phong bế thần kinh – cơ không khử cực

Dạng thuốc và hàm lượng

Ống tiêm 4 mg bột dạng muối bromid kèm ống dung môi 1 ml để pha tiêm.

Lọ bột pha tiêm 10 mg, 20 mg dạng muối bromid.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Vecuronium bromid là thuốc phong bế thần kinh – cơ không khử cực, có cấu trúc aminosteroid, thời gian tác dụng trung bình. Thuốc gắn với thụ thể cholinergic ở màng sau sinap, do đó thuốc phong bế cạnh tranh tác dụng dẫn truyền của acetylcholin ở bản vận động của cơ vân. Các chất ức chế cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin, edrophonium làm tăng acetylcholin do đó khử tác dụng phong bế thần kinh – cơ của thuốc.

Tác dụng giãn cơ của vecuronium bromid mạnh hơn so với chất đồng đẳng pancuronium khoảng 1/3 lần, nhưng thời gian tác dụng của vecuronium bromid lại ngắn hơn khi dùng cùng liều tương đương. Sau khi tiêm tĩnh mạch với liều làm giãn cơ hoàn toàn (0,08 – 0,10 mg/kg) trong vòng 1,5 – 2 phút, hệ cơ vân nói chung đều giãn với mức độ hoàn hảo, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống nội khí quản hoặc cho bất kỳ một loại phẫu thuật nào. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 20 – 30 phút.

Vecuronium bromid không có tác dụng phong bế hạch, ngăn cản hiện tượng khử cực ở các bản vận động, thuốc không làm liệt đối giao cảm và không làm giải phóng histamin, nên thuốc không gây ADR đối với hệ tim mạch và hô hấp.

Vecuronium bromid không tích lũy trong cơ thể, do đó có thể cho nhiều liều duy trì nối tiếp nhau với những khoảng cách tương đối đều nhau.

Dược động học

Sau khi tiêm tĩnh mạch, vecuronium bromid bắt đầu có tác dụng trong vòng 1 – 3 phút và thời gian tác dụng của thuốc (phụ thuộc vào liều) trong khoảng 30 – 40 phút. Sau khi tiêm, vecuronium bromid phân bố nhanh trong cơ thể, thể tích phân bố khoảng 300 – 400 ml/kg. Nửa đời phân bố sau khi dùng một liều tiêm tĩnh mạch đơn độc khoảng 4 phút. Trong huyết tương, 60 – 80% thuốc liên kết với protein. Thuốc được chuyển hóa một phần ở gan, các chất chuyển hóa cũng có một ít hoạt tính phong bế thần kinh – cơ. Chất chuyển hóa hoạt tính của thuốc là 3-desacetyl vecuronium (1/2 hoạt tính của vecuronium bromid). 25 – 50% vecuronium bài tiết qua mật trong vòng 42 giờ dưới dạng nguyên thể và chất chuyển hóa. Thuốc thải trừ qua thận tương đối thấp, thuốc thải trừ chủ yếu qua phân (40 – 75%), sau 24 giờ lượng vecuronium bromid phát hiện được trong nước tiểu dao động từ 3 – 35%, 10% thải trừ dưới dạng chất chuyển hóa. Nửa đời thải trừ của thuốc vào khoảng 65 – 75 phút ở người bệnh phẫu thuật khỏe mạnh và người suy thận đang chịu phẫu thuật mảnh ghép, vào khoảng 35 – 40 phút ở người mang thai vào thời kỳ cuối.

Chỉ định

Vecuronium bromid chủ yếu dùng để gây giãn cơ trong phẫu thuật và để tăng độ giãn nở của lồng ngực trong hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển sau khi đã tiến hành gây mê. Thuốc còn dùng để tạo thuận lợi cho việc đặt ống nội khí quản.

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với thuốc hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.

Thận trọng

Cần hỗ trợ thông khí trong thời gian phong bế thần kinh – cơ. Vecuronium không có tác dụng giảm đau hoặc gây an thần nên khi dùng thuốc phải kèm theo gây tê thích hợp hoặc an thần.

Ở người bệnh nhược cơ nặng hoặc có hội chứng nhược cơ (Eaton- Lambert), dùng vecuronium bromid liều thấp đã có thể gây nên những hiệu ứng sâu sắc, do đó phải rất thận trọng khi dùng vecuronium bromid và phải dùng liều rất thấp với những người bệnh trên, dùng liều thử thấp (0,005 – 0,02 mg/kg) có thể giúp ích theo dõi đáp ứng khi dùng các thuốc giãn cơ trên những người bệnh này.

Khi có bệnh thần kinh – cơ, bệnh béo phì nặng hoặc sau khi bị bệnh bại liệt, thì dùng thuốc phải thận trọng. Người bệnh có bệnh gan mật khi dùng vecuronium phải giảm liều. Người bệnh suy giảm nhẹ chức năng thận vẫn dùng được vecuronium bromid. Tuy nhiên nếu suy thận nặng thì tốt nhất là dùng loại giãn cơ khác.

Khi phẫu thuật hạ thân nhiệt, tác dụng phong bế thần kinh – cơ của vecuronium bromid thường kéo dài. Các trường hợp hạ natri huyết nặng, hạ kali huyết nặng, hạ calci huyết nặng, tăng magnesi huyết, giảm protein huyết, mất nước, toan huyết, hội chứng nhược cơ, tăng carbon dioxyd huyết, suy mòn cơ thể, bệnh thần kinh – cơ đều làm tăng tác dụng gây giãn cơ của vecuronium bromid.

Các trường hợp nhiễm kiềm, tăng calci huyết, thương tổn hủy myelin, các bệnh thần kinh ngoại vi, cắt dây thần kinh, bất động, nhiễm khuẩn và chấn thương cơ đều có tác dụng đối kháng phong bế thần kinh – cơ, nên khi dùng thuốc cần phải tăng liều.

Các trường hợp có liên quan đến thời gian tuần hoàn chậm trong bệnh tim mạch, tuổi già, tình trạng phù nề đều có thể trì hoãn thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc.

Ở người bệnh cần sử dụng thuốc dài ngày, bắt buộc phải khuyến cáo dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi tác dụng của thuốc.

Tránh dùng thêm liều vecuronium hoặc thêm bất cứ chất phong bế nào khác, trừ khi đáp ứng kích thích thần kinh cho thấy chưa đủ phong bế thần kinh cơ.

Sốt cao ác tính: Chưa biết vecuronium có khả năng gây sốt cao hay không, song hiện tượng sốt cao ác tính được ghi nhận là có thể xảy ra ngay cả khi không có yếu tố thúc đẩy, nên các thầy thuốc phải cảnh giác về khả năng này và chuẩn bị xử lý ở bất cứ người bệnh nào đang được gây mê.

Thời kỳ mang thai

Cho đến nay chưa biết rõ là dùng vecuronium bromid cho phụ nữ mang thai có thể gây tác hại cho thai nhi hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người mẹ hay không. Chỉ được sử dụng vecuronium bromid cho phụ nữ mang thai khi bác sĩ điều trị đã cân nhắc chắc chắn lợi ích lớn hơn nguy cơ.

Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, kết quả nghiên cứu cho thấy dùng vecuronium bromid trong phẫu thuật này là an toàn.

Người bệnh đang dùng magnesi sulfat để điều trị nhiễm độc thai nghén, nếu sử dụng vecuronium bromid thì sự phục hồi chức năng cơ do phong bế thần kinh – cơ sẽ kém và chậm vì muối magnesi tăng cường phong bế thần kinh – cơ. Các trường hợp này phải giảm liều vecuronium bromid.

Thời kỳ cho con bú

Do chưa biết rõ vecuronium bromid có phân bố trong sữa hay không nên khi dùng cho phụ nữ đang thời kỳ cho con bú cần thận trọng.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

ADR do vecuronium bromid gây nên thường ít gặp và nhẹ, nói chung cũng chỉ là những biểu hiện tác dụng dược lý thông thường của các thuốc gây giãn cơ không khử cực, bao gồm yếu hoặc liệt cơ, suy hô hấp, hoặc ngừng thở. Các đơn vị hồi sức tăng cường khi dùng vecuronium bromid dài ngày để hỗ trợ thông khí cơ học đã báo cáo có xảy ra liệt cơ, yếu cơ kéo dài và cả teo cơ.

Các phản ứng phản vệ đối với các thuốc phong bế thần kinh cơ, nói chung đã được nói tới, nhưng đối với vecuronium bromid thì rất hiếm gặp.

Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Cơ xương: Hội chứng bệnh cơ liệt tứ chi (dùng dài ngày), viêm cơ cốt hóa, yếu cơ, kéo dài phong bế thần kinh – cơ.

Tim mạch: Nhịp tim chậm, sốc.

Phản ứng quá mẫn: Co thắt phế quản, phù nề, đỏ bừng, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, ban, ban đỏ, mày đay, ngứa.

Hiếm gặp, ADR < 1/1 000

Toàn thân: Phản ứng phản vệ.

Hô hấp: Suy hô hấp, ngừng thở.

Da: Phản ứng cục bộ ở vị trí tiêm.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Vecuronium bromid có thể gây rối loạn nặng chức năng hô hấp và gây liệt hô hấp, cho nên dùng thuốc phải thận trọng, phải có các thầy thuốc lâm sàng, có kinh nghiệm trong việc sử dụng các thuốc phong bế thần kinh – cơ và trong việc duy trì thông khí và hô hấp hỗ trợ, điều chỉnh liều lượng chính xác. Khi sử dụng vecuronium bromid phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện và nhân lực cần thiết cho việc đặt ống nội khí quản, sử dụng oxygen và hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển.

Trong khi dùng thuốc nên có một máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi giãn cơ.

Phải theo dõi và điều chỉnh ngay các rối loạn nặng về điện giải, pH máu, thể tích tuần hoàn, trong quá trình sử dụng thuốc, để tránh sự gia tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng:

Vecuronium bromid chỉ được tiêm tĩnh mạch, không được tiêm bắp. Liều lượng dùng tùy theo từng người bệnh.

Vecuronium bromid 4 mg: Trước khi sử dụng, cho thêm 1 ml nước cất tiêm, để pha thành dung dịch đẳng trương có pH 4 với hàm lượng 4 mg vecuronium bromid/ml.

Vecuronium bromid 10 mg: Trước khi sử dụng, cho thêm 5 ml nước cất tiêm vào lọ, để pha thành dung dịch đẳng trương có pH 4 với hàm lượng 2 mg vecuronium bromid/ml. Không được trộn vecuronium bromid với các thuốc khác trong cùng một bơm tiêm hoặc với các dịch tiêm truyền tĩnh mạch khác, trừ những dịch truyền đã được biết là tương hợp với vecuronium bromid (xem phần sau).

Liều lượng:

Liều vecuronium bromid dùng cho đặt ống nội khí quản và các phẫu thuật tiếp theo như sau:

Liều dùng cho đặt ống nội khí quản: Liều khởi đầu thường dùng là 0,08 – 0,10 mg/kg, tiêm tĩnh mạch. Sau liều khởi đầu khoảng 2,5 – 3 phút có thể thực hiện đặt ống nội khí quản trên phần lớn người bệnh và đạt mức phong bế thần kinh – cơ tối đa trong vòng 3 – 5 phút. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 25 – 30 phút. Nếu dùng sucinylcholin để tiến hành đặt ống nội khí quản, phải giảm liều khởi đầu của vecuronium bromid xuống 0,04 – 0,06 mg/kg với gây mê hít hoặc 0,05 – 0,06 với gây mê phối hợp.

Liều duy trì: Trong những phẫu thuật kéo dài liều duy trì nên từ 0,01 – 0,015 mg/kg. Sau liều khởi đầu khoảng 25 – 40 phút tiêm liều duy trì thứ nhất và sau đó nếu cần thiết có thể tiêm tiếp các liều duy trì tiếp theo với các khoảng cách đều đặn từ 12 – 15 phút.

Liều tiêm truyền liên tục: Sau liều đặt ống nội khí quản (0,08 – 0,10 mg/kg) khoảng 20 – 40 phút, có thể tiến hành tiêm truyền liên tục với liều lượng 1 microgam/kg/phút. Chỉ bắt đầu tiêm truyền vecuronium bromid sau khi xuất hiện dấu hiệu ban đầu phục hồi co cơ sau liều đã tiêm. Sau đó cần điều chỉnh tốc độ tiêm truyền để duy trì 90% phong bế thần kinh – cơ; tốc độ tiêm truyền 0,8 – 1,2 microgam/kg/phút thường là đủ để duy trì phong bế thần kinh – cơ liên tục trên phần lớn người bệnh.

Liều dùng cho trẻ em

Trẻ em từ 10 – 17 tuổi: Liều dùng xấp xỉ như người lớn (theo mg/ kg thể trọng) và cách xử trí cũng tương tự; có thể cần liều bổ sung mau thời gian hơn so với người lớn.

Trẻ em từ 1- 10 tuổi: Liều lượng dùng tùy theo từng trường hợp, có thể cần liều khởi đầu hơi cao hơn và liều bổ sung cũng hơi mau thời gian hơn so với người lớn (tính theo mg/kg thể trọng).

Trẻ nhỏ > 7 tuần tuổi đến dưới 1 tuổi: Hơi nhạy cảm với vecuronium (trên cơ sở mg/kg thể trọng) hơn so với người lớn và cần thời gian dài hơn khoảng 1,5 lần để hồi phục khỏi phong bế thần kinh – cơ.

Mặc dù những trẻ này có thể cũng dùng những liều tương tự như của người lớn (tính theo mg/kg thể trọng), nhưng có thể chỉ cần những liều duy trì thưa thời gian hơn.

Chưa xác định được an toàn và hiệu lực của vecuronium bromid ở trẻ em dưới 7 tuần tuổi. Không nên dùng thuốc này cho trẻ sơ sinh. Không có đủ tư liệu về tiêm truyền liên tục vecuronium ở trẻ em, vì vậy không thể khuyến cáo về liều dùng.

Điều chỉnh liều:

Gây mê ổn định đồng thời với thuốc gây mê hít: Với thuốc gây mê hít enfluran hoặc isofluran, giảm liều khởi đầu khoảng 15% (0,06 – 0,085 mg/kg), giảm 25 – 60% tốc độ liều tiêm truyền, sau liều khởi đầu 45 – 60 phút.

Sau đặt ống nội khí quản bằng succinylcholin: Giảm liều khởi đầu đến 0,04 – 0,06 mg/kg với thuốc gây mê hít, 0,05 – 0,06 mg/kg với thuốc gây mê phối hợp.

Người cao tuổi: Khuyến cáo giảm liều.

Nhược cơ nặng: Liều thấp có thể có tác dụng mạnh, khuyến cáo giảm liều và theo dõi chặt chẽ đáp ứng.

Bệnh béo phì: Cho liều trên cơ sở thể trọng lý tưởng.

Suy thận: Nếu người bệnh bị thiểu năng thận (anephric) không thể chuẩn bị cho phẫu thuật không chọn lọc, cần xem xét đến việc dùng liều khởi đầu thấp hơn.

Tương tác thuốc

Một số thuốc có thể tương tác với vecuronium bromid. Tác dụng phong bế thần kinh – cơ của vecuronium bromid được tăng cường nhẹ bởi các thuốc gây mê đường hô hấp. Nếu đã dùng các thuốc gây mê enfluran, isofluran hoặc halothan được hơn 5 phút rồi mới dùng vecuronium liều đầu thì có thể giảm liều dùng của vecuronium khoảng 15%.

Dùng liều cao một số kháng sinh (aminoglycosid, tetracyclin, bacitracin, polymyxin B, colistin, natri colistimethat) có thể làm tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ.

Dùng succinylcholin trước có thể làm tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ.

Dùng thuốc hít gây mê bay hơi (enfluran, isofluran, halothan) làm tăng phong bế thần kinh – cơ.

Dùng đồng thời với các chất phong bế thần kinh – cơ không khử cực khác có thể có tác dụng hiệp lực.

Dùng đồng thời với thuốc tiêm magnesi làm tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ, với thuốc tiêm quinidin có thể gây tái phát liệt trong thời gian hồi phục khỏi phong bế thần kinh – cơ.

Sử dụng sucinylcholin trước khi dùng vecuronium có thể làm tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ và thời gian tác dụng của vecuronium. Nếu dùng sucinylcholin trước khi dùng vecuronium thì phải đợi cho người bệnh ra khỏi tình trạng phong bế thần kinh – cơ do sucinylcholin gây nên mới được cho tiếp vecuronium.

Những thuốc sau đây đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến mức độ và thời gian tác dụng của các thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực:

Thuốc tăng tác dụng/độc tính: Các thuốc gây mê như halothan, enfluran, isofluran, cyclopropan, thiopenton, fentanyl, methohexital, gama-hydroxybutyrat, etomidat, các thuốc giãn cơ không khử cực khác, suxamethonium đã được dùng trước vecuronium, các aminoglycosid và các kháng sinh loại polypeptid, thuốc lợi tiểu, các thuốc chẹn hệ adrenergic, thiamin, các chất ức chế MAO, quinidin, protamin, phenytoin, imidazol, metronidazol, clindamycin hydroclorid, furosemid, fosphenytoin, lincomycin, thuốc tiêm magnesi, nitrous oxid, nicardipin, piperacillin, procainamid, sevofluran, verapamil.

Thuốc giảm tác dụng: Azathioprin, calci clorid, kali clorid, natri clorid, corticosteroid, pyridostigmin, neostigmin, noradrenalin, theophylin, carbamazepin, betamethason, furosemid, dexamethason, hydrocortison, methylprednisolon, prednisolon, prednison, fosphenytoin, phenytoin, triamcinolon acetonid.

Độ ổn định và bảo quản

Bảo quản ở nhiệt độ 15 – 30 ^oC. Tránh ánh sáng.

Khi thuốc đã được pha với nước cất tiêm hoặc với các dung dịch tiêm tĩnh mạch tương hợp khác, bảo quản trong tủ lạnh (2 – 8 ^oC), ổn định trong vòng 24 giờ. Chỉ dùng thuốc một lần. Bỏ phần thuốc chưa dùng đến nếu còn.

Tương kỵ

Không được trộn chung các dung dịch kiềm như thuốc tiêm barbiturat trong cùng bơm tiêm hoặc tiêm đồng thời qua cùng kim tiêm tĩnh mạch với vecuronium.

Vecuronium bromid tương hợp với: Dung dịch natri clorid 0,9%, dung dịch glucose 5%, nước cất tiêm tiệt khuẩn, dung dịch glucose 5% và natri clorid 0,9%, Ringer lactat.

Quá liều và xử trí

Dùng quá liều vecuronium bromid sẽ gây ra những triệu chứng chủ yếu là những biểu hiện thái quá của các tác dụng dược lý thông thường của thuốc. Dùng thuốc quá liều thì thời gian phong bế thần kinh – cơ kéo dài hơn so với khi sử dụng những liều thường dùng, ngoài ra có thể xuất hiện yếu cơ, giảm dự trữ hô hấp, ngừng thở trong quá trình phẫu thuật và gây mê.

Cần sử dụng một máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi sự hồi phục của cơ sau phong bế và để phân biệt sự phong bế thần kinh – cơ kéo dài với các nguyên nhân khác gây nên giảm dự trữ hô hấp.

Khi dùng thuốc quá liều, cần xử trí bằng điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Duy trì thông khí và thực hiện hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển khi cần. Phải lưu ý rằng các thuốc khác sử dụng trong quá trình phẫu thuật cũng có thể chịu trách nhiệm hoàn toàn hoặc một phần vào việc gây nên ức chế hô hấp. Phải điều trị hỗ trợ về tim mạch, khi có chỉ định. Người bệnh cần được đặt theo tư thế thích hợp, tiến hành truyền dịch tĩnh mạch và dùng các thuốc tăng huyết áp khi cần thiết.

Có thể dùng các thuốc ức chế cholinesterase, như neostigmin, pyridostigmin hoặc edrophonium để khử tác dụng phong bế thần kinh – cơ do vecuronium bromid gây ra.

Thông tin qui chế

Vecuronium bromid có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

Norcuron; Survec.

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học