Liothyronine

Tên chung quốc tế

Liothyronine

Mã ATC

H03AA02

Loại thuốc

Hormon tuyến giáp

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén natri liothyronin: 5 microgam; 20 microgam; 25 microgam; 50 microgam.

Thuốc tiêm natri liothyronin (chỉ để tiêm tĩnh mạch): Dung dịch tiêm 10 microgam trong 1 ml; bột đông khô pha tiêm 20 microgam pha trong 1 hoặc 2 ml nước cất pha tiêm.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Liothyronin là một trong hai hormon chủ yếu của tuyến giáp, có tên hóa học là 3,5,3’- triiodo L-thyronine, có thể được gọi bằng các tên liothyronin, L-triiodothyronin, triiodothyronin hoặc T3; hormon còn lại của tuyến giáp là levothyroxin (L-thyroxin, thyroxin hoặc T4).

Tuyến giáp đóng vai trò điều hòa chuyển hóa trong các mô cơ thể thông qua T3 và T4. Sự tổng hợp hormon tuyến giáp phụ thuộc vào lượng iod đưa vào cơ thể qua đường ăn uống và được điều hòa bằng cơ chế tự điều hòa trong tuyến giáp và theo trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp. Ở điều kiện tuyến giáp hoạt động bình thường, khi hàm lượng T3 và T4 tự do trong máu dưới ngưỡng sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi tiết hormon giải phóng thyrotropin (thyrotropin releasing hormon-TRH), TRH sau đó kích thích tuyến yên giải phóng hormon kích thích tuyến giáp (thyrotropin-TSH). TSH tác động lên các thụ thể của nó ở tế bào tuyến giáp để tăng tổng hợp và tiết T3 và T4 và cũng giải phóng hormon dự trữ trong tuyến. Ngược lại, khi hàm lượng T3 và T4 trong máu vượt ngưỡng sinh lý cần thiết, tiết TSH và có thể cả TRH sẽ bị ngừng lại.

Lượng liothyronin lưu hành trong tuần hoàn chỉ một phần nhỏ được tiết trực tiếp từ tuyến giáp, phần chủ yếu được khử iod từ levothyroxin ở các mô ngoại vi. Khoảng 40% lượng T4 được chuyển thành T3 và 40% được chuyển thành T3 không hoạt động (gọi là reverse T3).

Liothyronin sử dụng trong điều trị là chế phẩm tổng hợp, đồng phân tả truyền, dưới dạng muối natri.

Liothyronin có cùng tác dụng dược lý như thyroxin natri và các chế phẩm từ tuyến giáp, nhưng cũng có nhiều khác biệt (xem Dược động học). Tác dụng của liothyronin mạnh hơn levothyroxin khoảng từ 3 đến 5 lần, 20 – 25 microgam liothyronin natri có tác dụng tương đương khoảng 100 microgam levothyroxin natri. Liothyronin thường được dùng khi cần phải có tác dụng nhanh, chẳng hạn như trong hôn mê do thiểu năng giáp hoặc chuẩn bị người bệnh trước khi dùng liệu pháp ¹³¹I để điều trị ung thư tuyến giáp. Liệu pháp thay thế dùng liothyronin lâu dài ít được dùng vì phải dùng thuốc nhiều lần, giá cao và gây dao động rộng giữa nồng độ triiodothyronin trong huyết thanh và có khả năng gây các tác dụng có hại cho tim mạch.

Liothyronin được dùng chủ yếu trong test ức chế T3 để chẩn đoán phân biệt nghi ngờ tăng năng giáp và tuyến giáp chức năng bình thường ở người bệnh dùng ¹³¹I có trị số cao trong ranh giới bình thường (mấp mé cao).

Dược động học

Sau khi uống, liothyronin natri hấp thu gần hoàn toàn qua đường tiêu hóa (khoảng 95%) trong 4 giờ. Liothyronin có thời gian tiềm tàng rất ngắn, tác dụng xuất hiện trong vòng vài giờ và tác dụng tối đa từ ngày thứ 2 – 3.

Trong máu, liothyronin liên kết chủ yếu với globulin liên kết thyroxin (thyroxin-binding globulin: TBG), một lượng nhỏ liên kết với tiền albumin và albumin liên kết thyroxin (thyroxin-binding pre-albumin: TBPA và thyroxin-binding albumin: TBA). Ái lực liên kết protein huyết tương của liothyronin thấp hơn levothyroxin, do đó liothyronin dễ dàng xâm nhập vào các mô và có thể tích phân bố 4 lần lớn hơn levothyroxin.

Triiodothyronin được tạo thành một phần ở tuyến giáp và một phần ở gan. Vai trò của gan là chuyển đổi tetraiodothyronin thành triiodothyronin với mức độ cần thiết. Sau đó, gan cũng chuyển đổi triiodothyronin thành nhiều chất chuyển hóa không có hoạt tính, được thải trừ qua thận và phân. Bệnh thận và gan ít ảnh hưởng đến sự chuyển hóa này.

Tác dụng của liothyronin xuất hiện nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn so với levothyroxin. Nửa đời huyết tương của liothyronin ở người có chức năng tuyến giáp bình thường khoảng 1 – 2 ngày và của levothyroxin là 6 – 7 ngày. Nửa đời huyết tương của liothyronin và levothyroxin giảm ở người tăng năng tuyến giáp và tăng ở người thiểu năng tuyến giáp. Liothyronin không gây tích luỹ, khi ngừng điều trị, người bệnh trở về trạng thái chuyển hóa trước điều trị trong vòng 2 – 3 ngày.

Sau khi tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất liothyronin natri, đáp ứng chuyển hóa có thể phát hiện được trong vòng 2 – 4 giờ và tác dụng điều trị tối đa trong vòng 2 ngày. Sau khi ngừng đợt điều trị dài ngày, tác dụng tồn tại lâu hơn sự có mặt của lượng nội tiết tố có thể phát hiện được (tới 72 giờ với liothyronin, và 1 – 3 tuần với levothyroxin).

Một lượng nhỏ thuốc (2 – 10%) qua nhau thai.

Chỉ định

Liothyronin được chỉ định khi cần có tác dụng nhanh, nhất thời như trong:

Hôn mê do thiểu năng tuyến giáp.

Điều trị thay thế trong thời gian ngắn trước khi dùng liệu pháp ¹³¹I ở những bệnh nhân thường ngày điều trị bằng levothyroxin.

Được dùng làm test ức chế bằng triiodothyronin để chẩn đoán cường giáp.

Điều trị phụ ngăn cản tiết TSH trong một số thể ung thư tuyến giáp phụ thuộc TSH hoặc bướu giáp đơn thuần. Điều trị phụ trong điều trị bệnh kháng ngoại biên với hormon giáp.

Thiểu năng tuyến giáp tốt nhất là được điều trị thay thế bằng levothyroxin mà không dùng liothyronin.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với liothyronin.

Suy thượng thận không hồi phục.

Cường giáp chưa được điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp. Suy tim mất bù; suy mạch vành; loạn nhịp mất kiểm soát.

Thận trọng

Không chỉ định liothyronin cho mục đích chống béo phì, làm giảm cân; liều thấp không có tác dụng, liều cao gây nguy hiểm đặc biệt khi kết hợp với các thuốc nhóm amphetamin.

Ở người thiểu năng giáp có suy vỏ thượng thận phải dùng corticosteroid (hydrocortison) trước chỉ định liothyronin, đặc biệt là những trường hợp suy tuyến giáp có nguyên nhân từ tuyến yên. Thận trọng khi suy giáp nặng và kéo dài, vỏ tuyến thượng thận giảm hoạt động theo tình trạng giảm chuyển hóa. Khi dùng liothyronin điều trị, tốc độ chuyển hóa tăng nhanh hơn hoạt động của vỏ tuyến thượng thận, nên có thể gây suy vỏ tuyến thượng thận. Do đó nên bổ sung corticosteroid.

Đối với người cao tuổi bị loãng xương nặng khi chỉ định liothyronin cần theo dõi thường xuyên sự tiến triển bệnh vì liothyronin có thể làm trầm trọng thêm.

Nếu dùng phối hợp thuốc chống đông máu đường uống cần kiểm tra thường xuyên thời gian prothrombin và chỉ số INR để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

Cần thận trọng khi dùng liothyroxin cho người có bệnh tim mạch và người cao tuổi thường có bệnh tim mạch ẩn. Phải bắt đầu dùng liều thấp hơn liều khuyến cáo đối với người trẻ. Nếu bệnh tim nặng lên, phải giảm liều hoặc ngừng thuốc trong 1 tuần. Sau đó, thận trọng dùng lại với liều thấp. Liều cao có thể gây các tác dụng phụ tim mạch (mạch nhanh, dày cơ tim, loạn nhịp …)

(Xem thêm các khuyến cáo mục Thận trọng ở chuyên luận levothyroxin)

Thời kỳ mang thai

Nội tiết tố tuyến giáp có thể qua nhau thai, nhưng chỉ ở mức hạn chế. Có thể dùng liothyronin cho người mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Một lượng nhỏ nội tiết tố tuyến giáp được bài tiết trong sữa người. Người mẹ cho con bú có thể tiếp tục điều trị với liothyronin.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Khi quá liều hoặc tăng liều quá nhanh, có nguy cơ xảy ra những triệu chứng như khi tăng năng tuyến giáp, gồm đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, đau thắt ngực. Những triệu chứng này liên quan trực tiếp với sự tăng nồng độ T3. Khi đó, ngừng thuốc trong 2 – 3 ngày, rồi lại tiếp tục với liều hàng ngày thấp hơn.

Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Tim mạch: Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim, đau ngực.

TKTW: Tình trạng kích động, mất ngủ, sốt, nhức đầu, mất điều hòa.

Da: Rụng tóc lông.

Nội tiết và chuyển hóa: Thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt.

Tiêu hóa: Sút cân, tăng ngon miệng, ỉa chảy, co cứng cơ bụng.

Thần kinh – cơ và xương: Đau cơ, run bàn tay, run.

Hô hấp: Hơi thở ngắn.

Khác: Toát mồ hôi.

Trẻ em: Có thể tăng calci niệu.

Hiếm gặp, ADR < 1/1 000

Phản ứng dị ứng trên da.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Có thể giảm tỷ lệ ADR bằng cách tăng chậm liều ban đầu tới liều tối thiểu có hiệu lực. Trẻ em có thể bị rụng tóc ở những tháng đầu điều trị, nhưng không cần ngừng thuốc, tóc thường mọc lại, ngay cả khi tiếp tục dùng thuốc. Có thể giảm bớt ADR như tăng hoạt động ở trẻ em bằng dùng liều bắt đầu tương đương một phần tư liều thay thế đầy đủ, rồi mỗi tuần tăng thêm một phần tư cho tới khi đạt liều thay thế đầy đủ. Nếu xảy ra triệu chứng cường giáp, ngừng thuốc trong 2 – 3 ngày sau đó dùng lại với liều thấp hơn. Nếu xảy ra ADR tim mạch, phải giảm liều liothyronin.

Liều lượng và cách dùng

20 – 25 microgam natri liothyronin tương đương khoảng 100 microgam natri levothyroxin.

Phải hiệu chỉnh liều theo từng người bệnh dựa trên đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa và phải giám sát đều đặn.

Khi bệnh nhân chuyển từ chế phẩm tuyến giáp khác sang sử dụng liothyronin, có thể ngừng ngay chế phẩm tuyến giáp và bắt đầu điều trị với liothyronin ở liều thấp rồi tăng dần từng lượng nhỏ sau khi thuốc trước hết tác dụng. Ngược lại khi bệnh nhân chuyền từ liothyronin sang sử dụng chế phẩm tuyến giáp khác cần nhớ rằng liothyronin bắt đầu và hết tác dụng tương đối nhanh, nên để tránh tái phát, phải sử dụng chế phẩm tuyến giáp khác vài ngày trước khi ngừng hẳn liothyronin.

Liều dùng liothyronin dưới đây được biểu thị theo khối lượng của liothyronin natri.

Điều trị thiểu năng giáp ở người lớn:

Liều uống ban đầu thông thường từ 5 đến 25 microgam/ngày, tăng liều từ từ để đạt đến liều duy trì khoảng 60 đến 75 microgam/ngày chia làm 2 – 3 lần; một số trường hợp liều duy trì có thể tăng đến 100 microgam/ngày.

Đối với người cao tuổi, người bị bệnh tim mạch hoặc với người bị thiểu năng tuyến giáp nặng lâu ngày, điều trị phải từ từ hơn, dùng liều ban đầu thấp hơn (2,5 – 5 microgam/24 giờ), liều tăng nhỏ hơn và khoảng cách giữa các lần tăng thuốc cũng dài hơn khi cần.

Trẻ nhỏ và trẻ em:

Levothyroxin là thuốc thường được chọn để dùng. Nhưng liothyronin cũng đã được dùng trong thiểu năng tuyến giáp bẩm sinh với liều: 5 microgam, ngày 1 lần; tăng liều 5 microgam mỗi lần, cách 3 – 4 ngày, cho tới khi đạt kết quả mong muốn:

Trẻ em dưới 1 tuổi liều có thể tới 20 microgam/ngày. Trẻ em từ 1 đến 3 tuổi liều có thể tới 50 microgam/ngày. Trẻ em trên 3 tuổi dùng liều như người lớn.

Hôn mê phù niêm:

Người lớn tiêm tĩnh mạch chậm liều ban đầu 5 – 20 microgam, lặp lại nếu cần, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc tối thiểu là 4 giờ, thường cách nhau 12 giờ. Cũng có thể dùng liều khởi đầu 50 microgam tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó cứ 8 giờ dùng thêm 1 liều 25 microgam cho đến khi có đáp ứng, giảm liều xuống 25 microgam/lần, dùng 2 lần trong ngày.

Chỉ định thêm corticosteroid là cần thiết để ngăn ngừa sốc do suy vỏ thượng thận cấp (xem phần Thận trọng). Liệu pháp hormon giáp đường uống nên được dùng ngay khi tình trạng người bệnh đã ổn định và có thể uống được thuốc. Nếu dùng liothyronin đường uống nên bắt đầu bằng liều thấp ngay khi ngừng tiêm và tăng liều từ từ theo đáp ứng của bệnh nhân. Nếu sau khi tiêm liothyronin dự kiến dùng levothyroxin đường uống, cần lưu ý sự đáp ứng trễ của levothyroxin so với liothyronin, trường hợp này cần giảm liều liothyronin đường tiêm từ từ trước khi ngưng hẳn.

Bướu giáp đơn thuần ở người lớn:

Liều thông thường ban đầu: 5 microgam/ngày. Cách 1 – 2 tuần, tăng thêm 5 – 10 microgam/ngày, cho tới khi đạt liều 25 microgam/ngày. Sau đó tăng thêm 12,5 hoặc 25 microgam/ngày, cách 1 – 2 tuần, cho tới khi đạt kết quả mong muốn. Liều duy trì thông thường 75 microgam/ngày.

Thử nghiệm ức chế bằng triiodothyronin:

Cho uống 75 – 100 microgam liothyronin mỗi ngày, trong 7 ngày. Xác định lượng iod phóng xạ I¹³¹ hấp thu trước và sau đợt uống 7 ngày liothyronin nói trên. Với người bệnh cường giáp, lượng iod phóng xạ hấp thu sẽ không thay đổi đáng kể, trái lại với người có chức năng tuyến giáp bình thường, lượng iod phóng xạ hấp thu sẽ bị giảm xuống dưới 20% trị số ban đầu.

Tương tác thuốc

Hormon tuyến giáp làm tăng tác dụng của thuốc chống đông đường uống (do tăng chuyển hoá các yếu tố gây đông máu của phức hợp thrombin) và dễ dẫn đến nguy cơ chảy máu. Cần theo dõi thường xuyên chỉ số prothrombin, chỉ số INR và điều chỉnh liều thuốc chống đông đường uống khi dùng trên những bệnh nhân thiểu năng giáp đang điều trị thay thế với hormon tuyến giáp hoặc bệnh nhân cường giáp.

Colestyramin làm giảm hấp thu liothyronin tại ống tiêu hoá. Trường hợp cần dùng liothyronin đường uống cùng với thuốc trên phải uống cách nhau ít nhất 2 tiếng.

Các thuốc carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, primidon, barbituric, griseofulvin, rifampicin làm giảm tác dụng của liothyronin do cảm ứng enzym làm tăng chuyển hoá T3. Theo dõi nồng độ T3, TSH trong máu và hiệu chỉnh liều hormon giáp là cần thiết trong quá trình điều trị cùng với các thuốc gây cảm ứng enzym hoặc khi ngừng các thuốc này.

Khi dùng đồng thời, liothyronin có thể làm tăng nhu cầu thuốc trị đái tháo đường; cần cẩn thận theo dõi kiểm soát đái tháo đường, đặc biệt khi bắt đầu, thay đổi hoặc ngừng điều trị với nội tiết tố tuyến giáp.

Việc sử dụng đồng thời với estrogen có thể làm tăng nhu cầu về liothyronin do tăng nồng độ globulin gắn thyroxin trong huyết thanh. Nội tiết tố tuyến giáp có thể làm tăng tốc độ chuyển hóa của digitalis, do đó cần tăng liều digitalis.

Độ ổn định và bảo quản

Bảo quản viên nén liothyronin natri trong lọ kín, ở nhiệt độ dưới 40 ^oC, tốt nhất là ở 15 – 30 ^oC. Bảo quản thuốc tiêm liothyronin natri ở 2 – 8 ^oC.

Quá liều và xử trí

Khi dùng quá liều dài ngày, nếu xảy ra các triệu chứng tăng năng tuyến giáp, phải ngừng liothyronin trong 1 – 2 ngày, sau đó dùng lại với liều thấp hơn.

Khi quá liều cấp tính với liều lớn, nếu có thể được, làm giảm hấp thu qua đường tiêu hóa bằng cách gây nôn và sau đó điều trị triệu chứng và hỗ trợ, gồm: Làm sạch dạ dày; cho thở oxy; dùng glycosid trợ tim nếu xảy ra suy tim sung huyết; điều trị các chứng sốt, giảm đường huyết hoặc mất dịch; dùng thuốc kháng adrenergic như propranolol để điều trị chứng tăng hoạt tính thần kinh giao cảm, ví dụ nhịp tim nhanh.

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học