Lopinavir and ritonavir

Tên chung quốc tế

Lopinavir and ritonavir

Mã ATC

J05AR10

Loại thuốc

Thuốc ức chế protease của HIV

Dạng thuốc và hàm lượng

Thuốc nước: Lopinavir 400 mg/5 ml và ritonavir 100 mg/5 ml.

Viên nén bao phim: Lopinavir 100 mg và ritonavir 25 mg; lopinavir 200 mg và ritonavir 50 mg.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Lopinavir và ritonavir (lopinavir/ritonavir) là kết hợp cố định của hai thuốc ức chế protease của virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV). Ritonavir là thuốc ức chế mạnh isoenzym CYP 3A của cytochrom P450 nên khi dùng đồng thời với lopinavir thì làm giảm chuyển hóa và làm tăng nồng độ huyết tương của lopinavir. Hàm lượng ritonavir có trong chế phẩm thấp hơn nhiều so với các liều điều trị của ritonavir nhưng cũng đủ để ức chế CYP3A. Thuốc có tác dụng ngăn chặn các HIV mới, ức chế sự phát triển của các tiền virus (provirus).

Thuốc kết hợp sẵn lopinavir và ritonavir được sử dụng phối hợp với các thuốc khác kháng retrovirus để điều trị bệnh nhân (người lớn, vị thành niên, trẻ em trên 14 ngày tuổi) có virus HIV typ 1 và HIV typ 2. Lopinavir/ritonavir cũng được dùng cho bệnh nhân nhiễm retrovirus chưa được điều trị bằng thuốc kháng virus hoặc bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus.

Mặc dù, trong nuôi cấy tế bào, sự có mặt của ritonavir không có ảnh hưởng lên sự tạo ra các chủng HIV-1 kháng lopinavir trong nuôi cấy, Nhưng các chủng HIV-1 kháng lopinavir cũng đã xuất hiện trong trị liệu kết hợp lopinavir và ritonavir với liều cố định. Dược động học:

Sau khi uống, lopinavir được hấp thu nhanh ở ống tiêu hóa, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được trong vòng 4 giờ. Sinh khả dụng tăng khi thuốc được uống cùng bữa ăn nhiều mỡ. Khoảng 90 – 99% thuốc gắn vào protein huyết thanh. Lopinavir được chuyển hóa mạnh, chủ yếu bằng oxy hóa bởi isozym CYP 3A4 của CYP450; đã xác định được 13 chất chuyển hóa, trong đó một vài chất có tác dụng chống virus. Lopinavir được đào thải chủ yếu qua phân và một lượng ít hơn qua nước tiểu. Khoảng 19,8 % liều được bài tiết dưới dạng không bị biến đổi trong phân; khoảng 2,2% liều được bài tiết dưới dạng không bị biến đổi trong nước tiểu. Nửa đời thải trừ cuối cùng khoảng 6 – 5 giờ.

Sau khi uống, ritonavir được hấp thu ở ống tiêu hóa và nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 2 đến 4 giờ. Hấp thu phụ thuộc vào liều và tăng nếu uống thuốc cùng với thức ăn. Khoảng 98% thuốc gắn với protein và có rất ít thuốc vào hệ TKTW. Ritonavir được chuyển hóa ở gan, chủ yếu nhờ các isoenzym CYP3A4 của cytochrom P₄₅₀ và ở mức độ yếu hơn bởi CYP2D6. Người ta đã xác định được 5 chất chuyển hóa, chất chuyển hóa chính có hoạt tính kháng virus nhưng nồng độ chất này trong huyết tương thấp.

Thanh thải ritonavir ở trẻ em (2 đến 14 tuổi) bị nhiễm HIV nhanh hơn ở người lớn 1,5 đến 1,7 lần. Khoảng 86% liều uống được thải qua phân (trong đó 33,8% dưới dạng không bị biến đổi); khoảng 11% được đào thải qua nước tiểu (trong đó 3,5% là dưới dạng thuốc không thay đổi). Nửa đời huyết tương của thuốc là 3 – 5 giờ.

Chỉ định

Nhiễm HIV typ 1 và HIV typ 2.

Chống chỉ định

Dị ứng với lopinavir, hoặc với ritonavir hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Thận trọng

Mỗi lần phát thuốc cần dặn kỹ bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân: Thuốc không có tác dụng chữa khỏi bệnh mà chỉ tác dụng ngăn cản sự nhân lên của virus, bởi vậy bệnh nhân vẫn có thể bị nhiễm khuẩn cơ hội và bị các biến chứng do bệnh gây ra. Bệnh nhân dùng thuốc vẫn phải dùng các biện pháp tránh lây truyền virus HIV, sinh hoạt tình dục an toàn. Nồng độ thuốc giảm nhiều sẽ làm bệnh chuyển nhanh sang giai đoạn AIDS và tử vong; bởi vậy bệnh nhân phải tuân thủ điều trị: Uống đúng liều, đúng giờ. Nếu quên uống thì phải uống ngay liều bị quên và liều tiếp theo phải uống đúng giờ, không uống gấp đôi liều để bù liều quên.

Thuốc viên có thể uống lúc đói hoặc lúc no; nếu dùng cả didanosin thì có thể uống đồng thời lúc đói. Nếu dùng thuốc nước thì phải uống sau bữa ăn; nếu dùng didanosin thì phải uống didanosin 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi uống lopinavir/ritonavir. Không được nhai, bẻ, nghiền viên thuốc mà phải nuốt cả viên.

Dặn bệnh nhân hoặc người chăm sóc bệnh nhân phải thông báo ngay cho thầy thuốc khi thấy xuất hiện các triệu chứng bất thường, nhất là thấy tăng cân ở trẻ.

Phối hợp lopinavir và ritonavir có tương tác với một số thuốc, có thể gây tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, có thể dẫn tới tử vong. Bởi vậy phải hỏi kỹ các thuốc đang dùng, kể cả các thuốc bán không cần đơn.

Bệnh nhân phải nói rõ cho thầy thuốc những thuốc khác đang dùng, kể cả các thuốc bán không cần đơn, các thuốc thảo mộc, các thuốc để điều trị bệnh khác đang mắc.

Nếu cho trẻ nhỏ dưới 14 ngày tuổi (đẻ đủ tháng hoặc thiếu tháng) uống thuốc dạng nước thì phải báo cho người chăm nom biết là trong thuốc có alcol và propylen glycol có thể gây tai biến nặng cho trẻ; cần thông báo ngay cho thầy thuốc nếu thấy trẻ ngủ quá mức hoặc có thở bất thường. Phải cho trẻ uống thuốc qua bơm định liều.

Phụ nữ nên dùng màng ngăn để tránh thai, không dùng viên thuốc tránh thai vì không có tác dụng.

Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân bị suy gan. Phải đánh giá chức năng gan trước khi điều trị.

Phải chú ý ở bệnh nhân đái tháo đường; phải bắt đầu điều trị hoặc chỉnh liều insulin hoặc thuốc hạ glucose huyết đường uống.

Phải thận trọng khi dùng cho người có bệnh tim: Rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim, dùng đồng thời với thuốc có khả năng làm khoảng PR kéo dài (thuốc chẹn beta, digoxin, thuốc chẹn kênh calci, atanazavir), đặc biệt là các thuốc bị chuyển hóa nhờ isozym CYP3A4 của cytochrom P450.

Viêm tụy (có hoặc không có tăng cao triglycerid) đã xảy ra và gây tử vong. Triglycerid tăng cao rõ rệt là yếu tố nguy cơ. Nếu thấy bệnh nhân đau bụng, buồn nôn và nôn, amylase hoặc lipase huyết tăng, đang dùng phối hợp lopinavir và ritonavir cũng như dùng các thuốc kháng retrovirus khác thì phải nghĩ đến viêm tụy và có thể phải ngừng thuốc.

Không dùng cách uống thuốc ngày 1 lần cho:

Người < 18 tuổi;

Người lớn bị nhiễm HIV-1 có 3 hoặc hơn đột biến gen liên quan đến kháng lopinavir sau đây: L10F/I/R/V; K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V, 154L/T/V, V82A/C/F/S/T, I84V;

Người đồng thời dùng trị liệu có amprenavir, efavirenz, nelfinavir, nevirapin hoặc người dùng thuốc chống co giật (carbamazepin, phenobarbital, phenytoin);

Người mang thai.

Thời kỳ mang thai

Thuốc qua nhau thai. Thuốc được khuyên dùng cho phụ nữ có HIV mang thai chưa dùng thuốc kháng retrovirus. Cần tăng liều ở thai kỳ thứ 2 và thứ 3, đặc biệt là cho người đã dùng thuốc ức chế protease. Cần theo dõi đáp ứng về virus và nồng độ lopinavir (nếu có điều kiện). Không dùng cách uống ngày 1 lần cho phụ nữ mang thai. Không nên ngừng dùng thuốc cho phụ nữ mang thai trừ khi thật cần thiết. Có thể bị tăng glucose huyết, đái tháo đường hoặc toan huyết do đái tháo đường trong thời gian dùng thuốc. Tất cả phụ nữ mang thai có HIV phải được dùng phác đồ kết hợp thuốc kháng retrovirus mà không cần phải căn cứ vào số lượng CD4 và tải lượng virus; kể cả người cần trị liệu vì lý do sức khỏe của chính mình hay không cần. Phải bắt đầu trị liệu sớm nhất có thể hoặc ngay sau thai kỳ đầu tiên.

Thời kỳ cho con bú

Thuốc được bài tiết vào sữa. Không dùng cho phụ nữ cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Các tác dụng phụ dưới đây gặp trong trị liệu ngắn và dài hạn kết hợp thuốc kháng retrovirus ở bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế protease và bệnh nhân chưa dùng thuốc trước đó.

Rất hay gặp, ADR > 10/100

Da: Nổi mẩn.

Nội tiết – chuyển hóa: Cholesterol huyết cao, tăng triglycerid.

Tiêu hóa: Ỉa chảy, dị cảm vị giác, nôn, buồn nôn, đau bụng.

Gan: AST tăng, ALT tăng.

Hay gặp, 10/100 > ADR > 2/100

Tim – mạch: Giãn mạch.

TKTW: Nhức đầu, mất ngủ.

Tiêu hóa: Tăng amylase, khó tiêu, tăng lipase, chướng bụng, sút cân.

Máu: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu trung tính.

Gan: Tăng AST, tăng bilirubin.

Thần kinh – cơ – xương: Yếu cơ.

ADR ≤ 2/100

Tim – mạch: Rung nhĩ, blốc nhĩ – thất, nhồi huyết não, tim chậm, tắc tĩnh mạch sâu, khoảng PR và QT kéo dài, trống ngực, hạ huyết áp thế đứng, xoắn đỉnh (torsade de pointe), viêm tắc tĩnh mạch, viêm mạch, nhồi máu cơ tim, huyết áp tăng.

Tiêu hóa: Chướng bụng, khô miệng, viêm miệng, ợ hơi, chán ăn, tăng/giảm thèm ăn, khó nuốt, loét miệng, trào ngược dạ dày – thực quản, viêm đại tràng xuất huyết, trĩ, táo bón, viêm tuyến nước bọt, viêm thực quản, viêm dạ dày – ruột, viêm ruột, nha chu viêm, viêm tụy, viêm dạ dày.

Thần kinh: Rối loạn thị giác, mất điều vận, hội chứng ngoại tháp, bệnh thần kinh ngoại biên, tăng cảm giác nghe, co giật, run đầu chi, ngủ gà, chóng mặt, loạn cảm, chóng mặt, bệnh về não, rối loạn vận động tùy ý, liệt mặt.

Tâm thần: Ác mộng, hoang tưởng, quên, lo âu, bồn chồn, vô cảm, kích động, lú lẫn, rối loạn cảm xúc, trầm cảm.

Hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực, hen, viêm phế quản, phù phổi, viêm họng, viêm mũi, viêm xoang.

Gan – mật: Đau vùng gan, viêm đường mật, viêm túi mật, viêm gan, gan to, rối loạn chức năng gan.

Thận: Giảm thanh thải creatinin, viêm thận.

Máu: Giảm bạch cầu, thiếu máu, lách to, sưng hạch bạch huyết.

Da: Rụng tóc, rối loạn sắc tố da, da khô, rạn da, trứng cá, ngứa, tăng tiết tuyến bã, đổ nhiều mồ hôi, nổi mẩn, viêm da phỏng rộp, chàm, viêm nang lông, hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson.

Tai: Ù tai, viêm tai giữa.

Cơ – xương – khớp: Đau khớp, đau cơ, đau lưng, hoại tử xương, tan cơ vân.

Nội tiết – chuyển hóa: Thiếu hụt vitamin, rối loạn phân bố mỡ, đái tháo đường, béo phì, phù ngoại biên, tăng cân, kém dung nạp glucose, phù, phù mặt, vú to, hội chứng Cushing, mất nước, nhiễm toan.

Sinh dục: Xuất tinh bất thường, giảm ham muốn tính dục.

Toàn thân: Mệt mỏi, sốt, rét run, dị ứng, hội chứng giả cúm, xuất hiện khối u, nhiễm khuẩn, nhiễm virus.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Viêm tụy: Phải theo dõi các dấu hiệu đau bụng, buồn nôn, nôn, tăng amylase hoặc lipase huyết, nếu chắc chắn có viêm tụy phải ngưng dùng các thuốc kháng retrovirus.

Gan: Phải theo dõi transaminase, bilirubin, đánh giá chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ trong khi điều trị. Phải theo dõi AST/ALT ở người bị viêm gan hoặc xơ gan.

Tăng glucose huyết và đái tháo đường: Phải dùng thuốc chống đái tháo đường hoặc chỉnh liều thuốc chống đái tháo đường.

Tim – mạch: Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân có bệnh thực thể của tim, bị rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim, bệnh cơ tim. Thận trọng khi bệnh nhân có dùng thuốc làm khoảng PR kéo dài (thuốc chẹn beta, digoxin, thuốc chẹn calci, atanazavir), thuốc bị chuyển hóa bởi CYP3A4 của cytochrom P450, không dùng lopinavir/ritonavir cho người có hoặc có thể bị QT kéo dài (kali huyết thấp, QT dài bẩm sinh, và một số thuốc làm QT kéo dài). Hội chứng phục hồi miễn dịch: Đánh giá tiến triển của hiện tượng viêm đáp ứng nhiễm khuẩn cơ hội và xem xét phương án điều trị tới. Lipid huyết: Định lượng cholesterol toàn phần và triglycerid trước khi điều trị và theo dõi định kỳ. Dùng thuốc hạ lipid huyết phù hợp với lâm sàng.

Bệnh máu khó đông (hemophilia) A và B: Thận trọng khi dùng thuốc cho bệnh nhân. Có thể phải tăng thuốc gây đông (yếu tố antihemophilia).

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng:

Thuốc viên: Không ảnh hưởng bởi thức ăn, phải nuốt và không được nhai viên thuốc.

Thuốc nước: Phải uống cùng thức ăn. Thuốc nước có chứa rượu và propylen glycol nên phải chú ý khi dùng cho trẻ, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non.

Liều cho người lớn:

Điều trị cho người nhiễm HIV không dùng amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin: Lopinavir/ritonavir (viên hoặc nước) 800 mg lopinavir và 200 mg ritonavir, ngày 1 lần hoặc 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir ngày 2 lần. Dùng cách uống ngày 2 lần cho người bị nhiễm HIV-1 có 3 đột biến gen hoặc nhiều hơn liên quan đến kháng lopinavir sau đây: L10F/I/R/V; K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V, 154L/T/V, V82A/C/F/S/T, I84V.

Điều trị cho người nhiễm HIV đang dùng amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin: Lopinavir/ritonavir 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần. Nếu dùng thuốc nước thì liều khuyên dùng là 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml) ngày 2 lần.

Để dự phòng sau khi bị phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp (cán bộ y tế): Liều lopinavir/ritonavir là 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir, ngày 2 lần cùng với các thuốc kháng retrovirus khác (thường là với 2 thuốc ức chế enzym phiên mã ngược) nếu cần. Phải uống ngay (trong vòng vài giờ) sau khi bị phơi nhiễm và dùng trong 4 tuần.

Để dự phòng phơi nhiễm HIV cho người có nguy cơ không do nghề nghiệp: Liều lopinavir/ritonavir là 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir, ngày 2 lần cùng với ít nhất là 2 thuốc kháng retrovirus khác. Phải uống sớm (trong vòng 72 giờ) ngay sau khi có nguy cơ bị phơi nhiễm và dùng trong 28 ngày.

Liều cho trẻ em:

Điều trị trẻ có HIV ≥ 14 ngày tuổi: Liều lopinavir/ritonavir được tính theo cân nặng hoặc diện tích cơ thể. Liều ở trẻ em không được cao hơn liều ở người lớn. Không dùng cách uống ngày 1 lần cho người < 18 tuổi.

Trẻ 14 ngày tới 6 tháng tuổi: 300 mg/m² lopinavir và 75 mg/m² ritonavir (thuốc nước) ngày 2 lần (liều tính theo diện tích) hay 16 mg/kg lopinavir và 4 mg/kg ritonavir (liều tính theo cân nặng); ngày 2 lần (thuốc nước). Không dùng đồng thời với amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin cho trẻ dưới 6 tháng tuổi.

Trẻ từ 6 tháng tuổi đến 18 tuổi không dùng đồng thời amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin: 230 mg/m² lopinavir và 57,5 mg/m² ritonavir (thuốc nước) ngày 2 lần (liều tính theo diện tích) hay 12 mg/kg lopinavir và 3 mg/kg ritonavir (liều tính theo cân nặng) ngày 2 lần ở trẻ cân nặng < 15 kg. Trẻ 15 – 40 kg: 10 mg/ kg lopinavir và 2,5 mg/kg ritonavir, ngày 2 lần. Liều không được cao hơn liều cho người lớn. Nếu dùng thuốc viên thì theo bảng 1 dưới đây.

Bảng 1. Liều lopinavir và ritonavir (thuốc viên) trong điều trị nhiễm HIV ở trẻ từ 6 tháng đến 18 tuổi không dùng đồng thời amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin.

Cân nặng (kg)	Diện tích cơ thể (m2)	Số viên thuốc lopinavir/ritonavir. Mỗi viên chứa 100 mg lopinavir và 25 mg ritonavir. Uống 2 lần/ngày
15 – 25	0,6 đến < 0,9	2 viên
> 25 đến 35	0,9 đến <1,4	3 viên
> 35	1,4 hoặc hơn	4 viên*

* Có thể dùng 2 viên lopinavir/ritonavir mỗi viên chứa 200 mg lopinavir và 50 mg ritonavir thay vì dùng 4 viên mỗi viên chứa 100 mg lopinavir và 25 mg ritonavir.

Trẻ từ 6 tháng tuổi đến 18 tuổi dùng đồng thời amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin: 300 mg/m² lopinavir và 75 mg/m² ritonavir (liều tính theo diện tích bề mặt cơ thể) ngày 2 lần (thuốc nước). Hay 13 mg/kg lopinavir và 3,25 mg/kg ritonavir ngày 2 lần với trẻ dưới 15 kg; 11 mg/kg lopinavir và 2,75 mg/kg ritonavir, ngày 2 lần với trẻ nặng 15 – 45 kg (liều tính theo cân nặng, thuốc nước). Liều không được cao hơn liều cho người lớn. Nếu dùng thuốc viên thì theo bảng 2 dưới đây.

Bảng 2. Liều lopinavir và ritonavir (thuốc viên) trong điều trị nhiễm HIV ở trẻ từ 6 tháng đến 18 tuổi dùng đồng thời amprenavir, efavirenz, nelfinavir hoặc nevirapin.

Cân nặng (kg)	Diện tích cơ thể (m2)	Số viên thuốc lopinavir/ ritonavir. Mỗi viên chứa 100 mg lopinavir và 25 mg ritonavir. Uống 2 lần/ngày
15 – 20	0,6 đến < 0,8	2 viên
> 20 đến 30	0,8 đến < 1,2	3 viên
> 30 đến 45	1,2 đến < 1,7	4 viên*
> 45	1,7 hoặc hơn	5 viên

* Có thể dùng 2 viên lopinavir/ritonavir mỗi viên chứa 200 mg lopinavir và 50 mg ritonavir thay vì dùng 4 viên mỗi viên chứa 100 mg lopinavir và 25 mg ritonavir.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các alcaloid cây dừa cạn. Nên ngừng dùng lopinavir/ritonavir nếu bệnh nhân bị tác dụng phụ lên máu hoặc lên tiêu hóa do alcaloid cây dừa cạn hoặc phải chuyển sang phác đồ điều trị retrovirus không có thuốc ức chế CYP3A4. Lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ atovaquon và proguanil. Nên thay thuốc phòng sốt rét khác.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ midazolam, triazolam, alprazolam, diazepam. Không dùng kết hợp các thuốc này.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ bosentan. Ở bệnh nhân đã dùng lopinavir/ritonavir trong ít nhất 10 ngày, liều khởi đầu của bosentan là 62,5 mg ngày 1 lần hoặc cho mỗi ngày khác, tùy theo dung nạp thuốc của bệnh nhân.

Lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ bupropion và hydroxybupropion. Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc chẹn kênh calci (felodipin, nicardipin, nifedipin, diltiazem). Thận trọng khi dùng kết hợp.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và cisaprid. Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ colchicin. Để điều trị cơn gút cho bệnh nhân có dùng lopinavir/ritonavir: Liều colchicin khởi đầu là 0,6 mg, sau đó 1 giờ uống 0,3 mg; lặp lại sau ít nhất 3 ngày; để phòng cơn gút: Liều colchicin giảm xuống 0,3 mg/ngày ở người đã dùng liều 0,6 mg/ngày, 2 lần/ngày. Không nên dùng kết hợp ở bệnh nhân bị suy gan hoặc suy thận. Để điều trị bệnh sốt Địa trung hải có tính di truyền ở bệnh nhân dùng lopinavir/ritonavir: Liều tối đa khuyên dùng là 0,6 mg/ngày (có thể chia làm 2 lần).

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ fluticason và giảm nồng độ cortisol. Không nên dùng đồng thời trừ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ bị tác dụng phụ toàn thân do corticosteroid.

Dexamethason làm giảm lopinavir. Thận trọng khi dùng. Nếu dùng dài ngày nên thay bằng 1 corticosteroid khác.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và alcaloid cựa lúa mạch (dihydroergotamin, ergonovin, ergotamin, methylergonovin).

Lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ ethinyl estradiol và norethindron trong thuốc ngừa thai uống hoặc ngấm qua da. Phải dùng biện pháp ngừa thai không phải hormon hoặc thêm biện pháp khác.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ maravioc. Liều maravioc khi dùng kết hợp là 150 mg, ngày 2 lần.

Lopinavir/ritonavir kết hợp với amprenavir làm tăng nồng độ amprenavir và làm giảm nồng độ lopinavir. Nếu dùng đồng thời, liều khuyên dùng ở người lớn là 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần cùng với amprenavir. Nếu uống: 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần. Không uống ngày 1 lần cho bệnh nhân dùng đồng thời amprenavir.

Thận trọng khi dùng kết hợp lopinavir/ritonavir và atanazavir vì làm khoảng PR kéo dài. Liều khuyên dùng là 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir ngày 2 lần cùng với 300 mg atanazavir ngày 1 lần.

Không dùng kết hợp lopinavir/ritonavir và darunavir. Không dùng kết hợp lopinavir/ritonavir và fosamprenavir.

Không được dùng kết hợp lopinavir/ritonavir và lovastatin hoặc simvastatin.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ indinavir. Liều dùng: 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir ngày 2 lần, 600 mg indinavir ngày 2 lần. Dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và nelfinavir làm tăng nồng độ nelfinavir và giảm nồng độ lopinavir. Liều dùng cho người lớn: 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần hoặc 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ saquinavir. Thận trọng khi kết hợp vì cùng làm khoảng QT và/hoặc khoảng PR kéo dài. Liều dùng: 400 mg lopinavir và 100 mg ritonavir ngày 2 lần, saquinavir 1 g ngày 2 lần.

Tipranavir làm giảm nồng độ của lopinavir. Không nên dùng đồng thời do hiệu quả và an toàn chưa xác định.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và các thuốc ức chế HMG-CoA reductase bị chuyển hóa bởi CYP3A4 (atorvastatin, lovastatin, simvastatin, rosuvastatin). Nếu buộc phải dùng với atovastatin hoặc rosuvastatin thì dùng các thuốc ức chế HMG – CoA reductase với liều thấp nhất và phải theo dõi chặt chẽ. Liều rosuvastatin tối đa là 10 mg ngày 1 lần.

Có thể dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và fluvastatin, pravastatin. Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc ức chế tủy xương (cyclosporin, sirolimus, tacrolimus). Phải theo dõi nồng độ các thuốc ức chế tủy xương khi dùng kết hợp.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ clarithromycin. Cần giảm 50% liều clarithromycin ở người có Clcr 30 – 60 ml/phút và giảm 75% liều ở người có Cl_cr < 30 ml/phút.

Efavirenz (thuốc không phải nucleosid ức chế reverse transcriptase) làm giảm nồng độ lopinavir. Liều cho người lớn: 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần với liều efavirenz thường dùng; hoặc 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần với liều efavirenz thường dùng. Không dùng cách uống ngày 1 lần.

Nevirapin làm giảm nồng độ của lopinavir. Liều cho người lớn: 500 mg lopinavir và 125 mg ritonavir (thuốc viên) ngày 2 lần với liều nevirapin thường dùng; hoặc 533 mg lopinavir và 133 mg ritonavir (6,7 ml thuốc nước) ngày 2 lần với liều nevirapin thường dùng. Không dùng cách uống ngày 1 lần.

Nếu dùng đồng thời với didanosin thì phải uống didanosin 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi uống lopinavir/ritonavir (nếu thuốc nước phải uống lúc no). Uống 3 thuốc cùng lúc nếu dùng thuốc viên.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ tenofovir. Cần theo dõi tác dụng phụ của tenofovir và ngừng tenofovir nếu bị tác dụng phụ. Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ fentanyl. Nếu dùng đồng thời phải theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ, nhất là suy hô hấp.

Lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ methadon, có thể làm xuất hiện hội chứng thiếu thuốc (lên cơn nghiện). Theo dõi dấu hiệu thiếu thuốc; có thể phải tăng liều methadon.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc ức chế phosphodiesterase typ 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) và làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ của các thuốc này (hạ huyết áp, ngất, rối loạn thị giác, chứng cương đau dương vật). Không dùng đồng thời lopinavir/ ritonavir cho người dùng sildenafil để điều trị tăng áp lực động mạch phổi. Với người dùng sildenafil để điều trị rối loạn cương dương thì liều sildenafil không được quá 25 mg trong 48 giờ. Nếu dùng tadalafil để điều trị tăng áp lực động mạch phổi đã dùng lopinavir/ritonavir hơn 1 tuần thì liều ban đầu tadalafil là 20 mg ngày 1 lần. Không dùng tadalafil để điều trị tăng áp lực động mạch phổi cho người bắt đầu dùng lopinavir/ritonavir. Nếu dùng lopinavir/ritonavir cho người đã dùng tadalafil thì phải ngừng dùng tadalafil ít nhất là 24 giờ trước khi bắt đầu dùng lopinavir/ritonavir, và dùng lại tadalafil sớm nhất là sau 1 tuần với liều 20 mg ngày 1 lần, rồi tăng liều lên 40 mg ngày 1 lần tùy theo dung nạp thuốc của bệnh nhân. Nếu dùng lopinavir/ritonavir cho người dùng tadalafil để điều trị rối loạn cương dương thì phải giảm liều tadalafil, liều tadalafil không được quá 10 mg, và không được dùng quá 1 lần/3 ngày, đồng thời phải theo dõi tác dụng phụ của tadalafil. Nếu dùng lopinavir/ritonavir cho người dùng vardenafil để điều trị rối loạn cương dương thì phải giảm liều vardenafil, liều vardenafil không được quá 2,5 mg, và không được dùng quá 1 lần/3 ngày, và phải theo dõi tác dụng phụ của vardenafil.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và pimozid.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và salmeterol do tăng tác dụng phụ lên tim.

Không dùng đồng thời lopinavir/ritonavir và telaprevir vì làm giảm nồng độ ổn định của telaprevir.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ và độc tính của trazodon. Phải giảm liều trazodon và theo dõi tác dụng phụ lên thần kinh trung ương và lên tim mạch.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitryptilin, desipramin, imipramin, nortriptylin). Nếu dùng đồng thời thì nên dùng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng với liều thấp nhất và phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu và lâm sàng.

Lopinavir/ritonavir làm thay đổi chuyển hóa của warfarin. Nếu dùng đồng thời phải theo dõi đông máu, nhất là vào lúc bắt đầu dùng hoặc ngừng dùng lopinavir/ritonavir và điều chỉnh liều warfarin.

Không dùng đồng thời với cỏ ban (cỏ St. John Hypericum perforatum).

Quá liều và xử trí

Có ít dữ liệu về quá liều lopinavir/ritonavir. Không có thuốc kháng đặc hiệu. Có thể rửa dạ dày hoặc dùng than hoạt để lấy thuốc chưa được hấp thu. Chạy thận nhân tạo không có tác dụng vì thuốc gắn nhiều vào protein huyết tương nhưng lại có tác dụng lấy alcol và propylen glycol trong trường hợp quá liều do dùng thuốc dạng nước.

Thông tin qui chế

Lopinavir – ritonavir có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

Aluvia; Kaletra; Ritocom.

Tương tác thuốc

Viên kết hợp lopinavir và ritonavir ức chế isoenzym của cytochrom P450 nên làm giảm chuyển hóa các thuốc bị chuyển hóa bởi CYP3A4; bởi vậy không dùng kết hợp với các thuốc này. Nếu dùng kết hợp thì phải chỉnh liều và theo dõi bệnh nhân sát sao. Lopinavir và ritonavir bị chuyển hóa bởi CYP3A4; dùng đồng thời với các thuốc kích thích hoặc ức chế CYP3A4 sẽ làm thay đổi chuyển hóa của lopinavir. Lopinavir không ức chế isoenzym CYP 2D6, 2C9, 2C19, 2E1, 2B6 hay 1A2.

Lopinavir/ritonavir làm tăng glucuronid hóa các thuốc bị chuyển hóa theo con đường này.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ alfuzosin và có thể dẫn đến hạ huyết áp. Không nên dùng đồng thời.

Thận trọng khi dùng đồng thời lopinavir/ritonavir với thuốc chống loạn nhịp tim (amiodaron, bepridin, quinidin), phải theo dõi nồng độ các thuốc chống loạn nhịp.

Các thuốc chống co giật (carbamazepin, phenobarbital, phenytoin) dùng đồng thời với lopinavir/ritonavir: Làm tăng nồng độ các thuốc chống co giật, giảm nồng độ lopinavir.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ các thuốc chống nấm itraconazol, ketoconazol; liều dùng các thuốc này không được quá 200 mg/ngày.

Lopinavir/ritonavir làm giảm nồng độ thuốc chống nấm voriconazol. Không nên dùng đồng thời.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ rifabutin và các chất chuyển hóa của rifabutin, nếu dùng đồng thời thì phải giảm liều rifabutin xuống 150 mg mỗi ngày hoặc dùng 3 lần mỗi tuần hoặc dùng rifabutin 150 mg/ngày hay 300 mg 3 lần mỗi tuần để không làm giảm nồng độ rifabutin.

Rifampin làm giảm nồng độ lopinavir/ritonavir; không dùng kết hợp. Không dùng kết hợp lopinavir/ritonavir và rifapentin vì hay bị lao tái phát.

Lopinavir/ritonavir làm tăng nồng độ dasatinib, nitolinib. Nếu dùng đồng thời thì phải giảm liều hoặc giãn khoảng cách dùng dasatinib hoặc nitolinib.

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học