Chlorothiazid

Clorothiazid và các thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng sự bài tiết natri clorid và nước, do cơ chế ức chế sự tái hấp thu các ion Na+ và Cl – ở đầu ống lượn xa.

Tên chung quốc tế: Chlorothiazide.

Mã ATC: C03A A04.

Loại thuốc: Thuốc lợi tiểu thuộc nhóm thiazid.

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén 0,25 g hoặc 0,5 g; lọ bột để pha tiêm: 0,5 g; hỗn dịch uống chứa 0,25 g trong 5 ml.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Clorothiazid và các thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng sự bài tiết natri clorid và nước, do cơ chế ức chế sự tái hấp thu các ion Na+ và Cl – ở đầu ống lượn xa. Các chất điện giải khác, đặc biệt là kali và magnesi cũng tăng bài tiết, còn calci lại giảm bài tiết. Clorothiazid và các thuốc lợi tiểu thiazid cũng làm giảm hoạt tính enzym carbonic anhydrase, nên bicarbonat tăng bài tiết, nhưng tác dụng này thường yếu so với tác dụng bài tiết Cl – , do đó không làm thay đổi đáng kể pH nước tiểu. Tác dụng lợi tiểu của các thiazid ở mức trung bình, vì gần 90% lượng các chất đã lọc qua thận được tái hấp thu, trước khi đến ống lượn xa là nơi tác dụng của những thuốc này (tối đa chỉ có 5% lượng ion natri lọc qua thận được bài tiết.).

Clorothiazid và các thiazid khác có tác dụng hạ huyết áp, trước hết có lẽ là do giảm thể tích huyết tương và dịch ngoại bào liên quan đến bài niệu natri, quá trình này rất ngắn. Sau đó, trong quá trình dùng thuốc, tác dụng hạ huyết áp tùy thuộc vào sự giảm sức cản ngoại vi, thông qua sự thích nghi dần của các mạch máu trước tình trạng giảm nồng độ Na+. Vì vậy, tác dụng hạ huyết áp của các thiazid thể hiện chậm sau một, hai tuần, còn tác dụng lợi tiểu xuất hiện nhanh, có thể thấy ngay sau vài giờ.

Ngược lại, thuốc có tác dụng chống lợi niệu ở người đái tháo nhạt và do đó đôi khi được dùng để điều trị đái tháo nhạt. Ngoài ra, đôi khi thuốc còn được dùng để phòng sỏi thận ở người bị tăng calci – niệu.

Dược động học

Sau khi uống, clorothiazid hấp thu tương đối nhanh.

Gắn với protein huyết tương: Từ 20% đến 80%; thải trừ ở dạng không chuyển hóa, hầu hết qua thận, chỉ có một lượng nhỏ vào mật; nửa đời thải trừ: 1 – 2 giờ, tuy tác dụng lâm sàng kéo dài tới khoảng 6 – 12 giờ; tác dụng xuất hiện sau 2 giờ; nồng độ đỉnh sau 4 giờ.

Khả dụng sinh học khi uống: 10 – 21%, thức ăn làm tăng khả dụng sinh học của thuốc.

Chú ý: Các thiazid lợi tiểu kém hiệu lực ở người suy thận, hơn nữa còn có thể làm giảm chức năng thận.

Khi tiêm, tác dụng lợi tiểu bắt đầu sau 15 phút, mạnh nhất sau 30 phút và kéo dài 2 giờ.

Không có hiện tượng quen thuốc khi dùng thuốc lâu dài.

Tác dụng hạ huyết áp của clorothiazid có thể có sau 3 – 4 ngày điều trị, tuy có thể đến 3 – 4 tuần mới có tác dụng tối ưu. Tác dụng kéo dài một tuần, sau khi ngừng dùng thuốc.

Ðiều quan trọng cần biết là tác dụng chống tăng huyết áp của clorothiazid thường đạt được tốt nhất ở liều 125 mg. Các hướng dẫn điều trị đều nhấn mạnh cần dùng liều thấp nhất và tối ưu, giảm được nguy cơ tác dụng có hại. Vấn đề quan trọng là phải chờ đủ thời gian để đánh giá sự đáp ứng của cơ thể đối với tác dụng hạ huyết áp của clorothiazid, vì tác dụng trên sức cản ngoại vi cần phải có thời gian mới thể hiện rõ.

Chỉ định

Chữa phù do suy tim, phù do các căn nguyên khác (gan, thận), do corticosteroid, oestrogen. Ðể điều trị phù phổi cấp, furosemid là thuốc lợi tiểu mạnh được lựa chọn ưu tiên, chứ không phải các thiazid.

Chữa tăng huyết áp, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, như thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin (ACE – I) hoặc thuốc chẹn beta.

Ðái tháo nhạt (trung ương hoặc do thận).

Chống chỉ định

Suy gan, suy thận nặng (vô niệu).

Biểu hiện bệnh gút.

Mẫn cảm với các thiazid và với các dẫn chất sulfonamid.

Thận trọng

Tất cả những người bệnh dùng clorothiazid phải được theo dõi định kỳ chất điện giải trong huyết thanh và nước tiểu (Na, Cl, K, Ca, Mg), nhất là người dùng corticosteroid, ACTH, digitalis, quinidin.

Thận trọng trong suy thận, vì có thể làm suy thêm chức năng thận.

Thận trọng trong suy gan: Dễ bị hôn mê gan.

Người bị gút: Bệnh nặng lên.

Ðái tháo đường: Chú ý điều chỉnh thuốc (insulin, thuốc hạ glucose huyết) vì clorothiazid có thể gây tăng đường huyết.

Tác dụng hạ huyết áp của clorothiazid tăng trên người bệnh sau cắt bỏ thần kinh giao cảm.

Tăng cholesterol và triglycerid trong máu khi dùng clorothiazid. Chú ý khi dùng ở người cao tuổi.

Thời kỳ mang thai

Ðã có nhiều báo cáo chứng minh rằng: Các thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc giống thiazid cũng như các thuốc lợi tiểu quai đều qua nhau thai vào thai nhi, gây ra rối loạn điện giải, giảm tiểu cầu và chứng vàng da ở trẻ sơ sinh. Trong 3 tháng cuối của thai kỳ, cần tránh các thuốc này.

Thời kỳ cho con bú

Clorothiazid có thể vào được sữa mẹ với lượng có thể gây hại cho trẻ. Vì vậy, phải cân nhắc giữa việc không dùng thuốc hoặc ngừng cho con bú, tùy theo mức độ cần thiết của thuốc đối với người mẹ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Clorothiazid có thể gây mất nhiều kali. Tác dụng này phụ thuộc vào liều lượng, nên nguy cơ tác dụng có hại có thể giảm bớt khi giảm liều. Sử dụng liều thấp 125 mg/ngày, thường là liều thích hợp cho điều trị chống tăng huyết áp, giảm được nguy cơ mất quá mức kali, cũng giảm nguy cơ tăng acid uric máu và giảm nguy cơ tác dụng có hại trong chuyển hóa glucid. Tác dụng có hại hay gặp ở người bệnh suy chức năng gan, suy tim nặng và người cao tuổi.

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu.

Chuyển hóa: Giảm kali máu, tăng acid uric máu, tăng glucose máu, tăng lipid máu.

Tuần hoàn: Giảm thể tích ngoại bào

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Tuần hoàn: Hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim.

Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, ỉa chảy, co thắt ruột.

Da: Mày đay, nhiễm cảm ánh sáng, ban.

Chuyển hóa: Giảm magnesi, giảm natri, giảm kali, giảm clo kiềm hóa máu, giảm phosphat máu.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Toàn thân: Phản ứng mẫn cảm, giảm tình dục, sốt.

Máu: Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan máu.

Thần kinh: Dị cảm, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm.

Da: Viêm mạch, ban xuất huyết.

Tiêu hóa: Viêm gan, vàng da, ứ mật, viêm tụy.

Hô hấp: Khó thở, viêm phổi, phù phổi.

Sinh dục tiết niệu: Suy thận, viêm thận kẽ.

Mắt: Mờ mắt.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Hạ kali máu: Có thể tránh và điều trị bằng cách dùng thuốc lợi tiểu giảm bài xuất kali hoặc bằng bổ sung kali. Không cần thiết phải bổ sung kali tức thì khi nồng độ kali – huyết thanh lớn hơn 3,0 micromol/lít. Cần thiết bổ sung kali ở người bệnh có nguy cơ lớn mất nhiều kali, như suy tim nặng, đang dùng digitoxin hoặc đang dùng liều cao thuốc lợi tiểu và ở người suy gan nặng.

Chỉ bổ sung kali riêng thôi không đủ để điều trị hạ kali máu ở người bị thiếu cả magnesi máu.

Giảm clo máu thường nhẹ, ít khi phải xử trí, trừ khi bị suy gan nặng, suy thận nặng. Cần thiết phải bổ sung clorua khi điều trị chứng nhiễm kiềm chuyển hóa.

Giảm natri máu do máu bị pha loãng: Ðiều trị tốt nhất là hạn chế đưa nước vào cơ thể. Nếu thực sự giảm natri máu, thì bổ sung natri là cách điều trị thích hợp.

Liều lượng và cách dùng

Clorothiazid và các thuốc lợi tiểu thiazid nói chung nên sử dụng với liều thấp nhất có tác dụng, đặc biệt ở người cao tuổi. Nhìn chung, liều điều trị tăng huyết áp thường thấp hơn liều chữa phù. Thuốc không có tác dụng đối với người có độ thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút. Cần điều chỉnh liều cho từng người bệnh.

Liều dùng hàng ngày nên ưu tiên sử dụng vào buổi sáng. Ðiều quan trọng là cung cấp đầy đủ kali trong chế độ ăn hoặc bổ sung hàng ngày.

Phù, đái tháo nhạt: Liều thường dùng là 250 – 1000 mg/24 giờ, uống 1 lần hoặc chia 2 lần trong ngày. Có thể cho uống cách nhật hoặc uống trong 3 – 5 ngày hàng tuần liều trên. Thông thường, liều không vượt quá 2 g/24 giờ. Nếu phải dùng liều cao, thì nên thay thế bằng một thuốc lợi tiểu mạnh.

Tăng huyết áp: Liều thường dùng ban đầu là 125 mg (có thể 250 mg) mỗi ngày, uống 1 lần hoặc chia 2 lần. Nên dùng liều duy trì thấp nhất. Rất ít người phải dùng đến 500 mg mỗi ngày. Trong trường hợp này, nên dùng phối hợp với một thuốc hạ huyết áp khác.

Thuốc tiêm tĩnh mạch chỉ dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi người bệnh không thể uống được. Có thể tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm truyền tĩnh mạch, không bao giờ được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Liều thường dùng cho người lớn là 0,5 – 1 g/lần, 1 – 2 lần/ngày. Thêm 18 ml nước cất vào lọ thuốc tiêm để tạo dung dịch đẳng trương và không bao giờ được pha ít hơn 18 ml, khi đó nồng độ clorothiazid là 28 mg/ml.

Liều dùng cho trẻ em: Ðể điều trị phù và tăng huyết áp, dùng 10 – 20 mg/kg/24 giờ, uống 1 lần hoặc chia 2 lần; không vượt quá 375 mg trong 24 giờ ở trẻ nhỏ tới 2 tuổi, hoặc quá 1 g/24 giờ ở trẻ từ 2 – 12 tuổi. Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, liều có thể lên tới 30 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia làm 2 lần.

Không nên dùng thuốc tiêm cho trẻ em.

Tương tác thuốc

Các thuốc sau đây, khi phối hợp, có thể tương tác với thuốc lợi tiểu thiazid:

Rượu, barbiturat hoặc thuốc ngủ gây nghiện: Tăng tiềm lực hạ huyết áp thế đứng.

Thuốc chống đái tháo đường: Cần điều chỉnh liều do tăng glucose huyết.

Các thuốc hạ huyết áp khác: Tác dụng cộng hoặc tăng tiềm lực hạ huyết áp.

Nhựa cholestyramin hoặc colestipol: Có thể gắn thuốc lợi tiểu thiazid, nên làm giảm hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa.

Corticosteroid, ACTH amphotericin B: làm tăng mất điện giải, đặc biệt là giảm kali máu.

Digitalis: Làm tăng độc tính của digitalis do làm giảm nhiều kali máu.

Diazoxid: Có thể làm tăng glucose máu.

Amin tăng huyết áp (thí dụ norepinephrin): Ðáp ứng với amin tăng huyết áp có thể giảm.

Thuốc giãn cơ (thí dụ tubocurarin): Có thể tăng đáp ứng với thuốc giãn cơ.

Lithi: Không nên dùng cùng thuốc lợi tiểu, vì giảm thanh thải lithi ở thận và tăng độc tính của lithi.

Thuốc chống viêm không steroid: Có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu, natri – niệu và tác dụng hạ huyết áp của thiazid ở một số người. Vì vậy, nếu dùng đồng thời, phải theo dõi để xem có đạt hiệu quả mong muốn về lợi tiểu không.

Quinidin: Dễ gây xoắn đỉnh, làm rung thất, gây chết, vì thiazid lợi tiểu gây hạ kali máu, do đó làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh do quinidin.

Ðộ ổn định và bảo quản

Thuốc sau khi đã pha chế và giữ ở nhiệt độ phòng chỉ được dùng trong vòng 24 giờ. Thuốc bị biến màu, tức bị hỏng, không được dùng.

Lọ thuốc bột đông khô bảo quản ở nhiệt độ 2 – 250C. Thuốc viên và hỗn dịch uống cần được bảo quản trong lọ kín, ở nhiệt độ phòng (15 – 300C) và tránh ẩm.

Tương kỵ

Dung dịch thuốc tiêm tương hợp với dextrose hoặc natri clorid để tiêm tĩnh mạch. Không được phối hợp thuốc với máu toàn bộ hoặc sản phẩm dẫn xuất của máu.

Quá liều và xử trí

Biểu hiện chủ yếu là rối loạn nước và điện giải do bài niệu nhiều.

Xử trí:

Rửa dạ dày với than hoạt (nếu mới uống).

Bù nước và điện giải, lập lại cân bằng acid – base.

Trong trường hợp hạ huyết áp, có thể dùng norepinephrin 4 mg/lít, tiêm truyền tĩnh mạch chậm hoặc dopamin 5 microgam/kg cơ thể/phút.

Thông tin qui chế

Clorothiazid dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn.