Có gì mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson – HHK

Có gì mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

Hình 1. Tư thế người bệnh Parkinson.

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

Bệnh Parkinson (Parkinson disease – PD) là một rối loạn thoái hoá của hệ thần kinh trung ương, bệnh tiến triển nặng dần làm rối loạn khả năng vận động, lời nói, và các chức năng khác của não.

1.2. Bệnh sinh

Căn bệnh này được đặt theo tên tiếng Anh của dược sư

Hình 2. Vị trí giải phẫu của liềm đen (Substantia Nigra) nơi tạo Dopamin.

1.3. Nguyên nhân và phân loại

Bệnh Parkinson được chia thành 4 nhóm chính dựa trên các nguyên nhân gây bệnh:

+ Parkinson nguyên phát: không tìm thấy nguyên nhân, đây là nhóm bệnh gặp chủ yếu.

+ Parkinson thứ phát (có nguyên nhân): sau viêm não, xơ cứng động mạch não, sau tổn thương hệ thần kinh trung ương do nhiễm độc cacbon mono oxid hoặc bởi mangan.

+ Parkinson di truyền:

+ Parkinson kết hợp với những thoái hóa nhiều hệ thống.

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Lâm sàng

– Triệu chứng vận động:

Bệnh thường xuất hiện bốn triệu chứng về vận động:

+ Run:

Khởi đầu thường run ở một tay sau đó run nửa người rồi tiến triển đến run toàn thân. Run có đặc điểm biên độ lớn, thường xuất hiện khi nghỉ, khi vận động run giảm nhưng biên độ run tăng lên ở cuối tầm vận động. Mặc dù khoảng 30% bệnh nhân không xuất hiện run trong thời gian đầu, nhưng đặc điểm này sau đó cũng sẽ bộc phát khi bệnh tiến triển.

Hình 3. Chữ viết tay của một bệnh nhân Parkinson

+ Cứng:

Triệu chứng cứng đờ người là do cơ bị co cứng dần, có thể kèm theo đau khớp. Người bệnh thấy khó khăn trong các cử động, vì các cơ bắp thường xuyên bị căng cứng. Dù người bệnh có cố gắng thư giãn cơ bắp tối đa, nhưng khi thầy thuốc tìm cách gấp duỗi tay hay chân của người bệnh, thì vẫn thấy có sức cản rõ, giống như đang bẻ một thanh chì vậy.

+ Chậm chạp (Bradykinesia):

Khởi động và kết thúc động tác khó khăn, chậm chạp. Ví dụ bệnh nhân muốn bước đi nhưng một lúc mới bước được, khi muốn dừng lại thì không dừng được ngay mà phải bước thêm vài bước ngắn mới dừng lại được. Di chuyển chậm chạp là đặc tính lâm sàng đặc trưng nhất của bệnh Parkinson. Người bệnh làm việc gì cũng rất chậm, khi đi hai tay không vung vẩy như người bình thường mà lại khép sát vào thân mình. Nét mặt trở nên đờ đẫn, ít biểu lộ tình cảm khi nói chuyện và rất ít khi chớp mắt.

+ Tư thế bất ổn định:

Trong giai đoạn cuối, bệnh sẽ xuất hiện các chứng bất ổn định về tư thế dẫn đến mất cân bằng và té ngã. Khi đi và đứng lưng người bị bệnh Parkinson còng xuống. Bước chân của họ ngắn và dáng đi chúi ra trước. Khi đứng, bệnh nhân rất khó giữ vững tư thế và dễ bị té ngã.

Hình 4. Tư thế đi bộ uốn cong của người bệnh Parkinson. Ảnh chụp bệnh nhân Parkinson vào năm 1892 trong de la Nouvelle Iconographie Salpètrière, vol. 5.

– Triệu chứng thần kinh:

Bệnh Parkinson gây ra một số rối loạn trung khu thần kinh, trong đó bao gồm:

+ Rối loạn nhận thức: trong một số trường hợp có thể xảy ra ngay cả trong giai đoạn đầu của bệnh. Một tỷ lệ rất cao người bệnh sẽ có suy giảm nhận thức nhẹ.

+ Rối loạn tâm trạng.

+ Rối loạn hành vi.

– Các triệu chứng khác:

Ngoài các triệu chứng về nhận thức và vận động, Bệnh Parkinson có thể làm giảm nhiều chức năng cơ thể khác.

+ Buồn ngủ ban ngày, rối loạn trong giấc ngủ hoặc mất ngủ.

+ Hạ huyết áp

+ Da nhờn và viêm da tiết bã, đổ mồ hôi quá nhiều

+ Tiểu không tự chủ và chức năng tình dục thay đổi, táo bón.

+ Các bất thường về mắt như tỷ lệ nháy mắt giảm, dẫn đến kích thích giác mạc, những bất thường trong việc nhìn theo một vật hoặc chuyển mục tiêu nhìn đột ngột và hạn chế nhìn lên.

+ Thay đổi cảm quan bao gồm giảm các cảm giác về mùi, cảm giác đau, dị cảm.

2.2. Cận lâm sàng

– Test với L-Dopa: Cho bệnh nhân uống 200 mg L-Dopa sáng sớm lúc đói rồi kiểm tra sau mỗi 15 phút. Nếu đỡ chứng tỏ tổn thương vùng dopamin nergic và là hội chứng Parkinson.

– Sinh hóa: Định lượng Dopamin trong máu, nước tiểu, nước não tủy thấp (chưa thông dụng).

– XN khác: CT Scanner, MRI sọ não: chẩn đoán khối u trong hội chứng Parkinson, điện não đồ: bình thường.

3. Điều trị

Mục tiêu điều trị là cải thiện các rối loạn bệnh lý làm cản trở sinh hoạt hàng ngày, giữ cho bệnh nhân duy trì được hoạt động càng lâu càng tốt, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng bệnh. Liệu pháp điều trị bệnh Parkinson có hiệu quả nhất là dùng levodopa kết hợp với chất ức chế decarboxylase ngoại biên (sinemet, madopar, atamet). Một số thuốc khác tác động tại synape dopaminergic cũng hữu ích, đặc biệt khi phối hợp với levodopa.

Bệnh Parkinson nếu không được chẩn đóan và điều trị đúng, sẽ gây tàn phế cho người bệnh. Nếu không dùng thuốc, thì 61% người bệnh sẽ bị tàn phế hoặc chết sau 5-9 năm, còn sau hơn 10 năm thì tỷ lệ sẽ là hơn 80%. Nếu được dùng thuốc, ngoài việc chậm bị tàn phế, hầu hết bệnh nhân sẽ kéo dài được tuổi thọ.

3.1. Điều trị nội khoa

3.1.1. Levodopa

– Tên thương mại là: Modopar, Madopa, Sinemet.

– Dạng viên: viên nén hoặc nang 100mg, 250mg, 500mg.

– Cách dùng:

Liều khởi đầu gợi ý là 125 mg, ngày uống 2 lần, tăng dần cách 3 – 7 ngày/1 lần, tùy theo đáp ứng, có thể tới 8g một ngày chia làm nhiều lần. Liều khởi đầu thông thường là 0,5g đến 1g mỗi ngày, chia làm 2 hoặc nhiều lần, uống kèm với thức ăn. Sau đó, tổng liều hàng ngày được tăng thêm dần từ 100 – 750 mg, cứ 3 – 7 ngày một lần tùy theo dung nạp. Liều duy trì thường từ 2,5 đến 6g mỗi ngày và không vượt quá 8g mỗi ngày. Giới hạn kê đơn thông thường cho người lớn: 8g/ngày.

Dùng iều tối ưu hàng ngày của levodopa (nghĩa là liều cải thiện tối đa triệu chứng và dung nạp được), cần phải được xác định và dò liều cẩn thận với từng người bệnh. Khi đã xác định được liều, liều duy trì có thể cần phải giảm khi người bệnh càng cao tuổi.

– Chống chỉ định:

+ Bệnh glôcôm góc đóng.

+ Không được dùng levodopa cùng với các chất ức chế monoamin oxidase (MAO). Phải ngừng các chất ức chế này 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị bằng levodopa.

+ Bệnh nội tiết, bệnh gan, thận hoặc tim mất bù nặng.

+ Các chứng loạn tâm thần hoặc bệnh nhiễu tâm nặng.

+ Mẫn cảm với thuốc:

+ Tránh dùng cho những người dưới 25 tuổi và người mang thai.

– Thận trọng:

Levodopa phải được dùng thận trọng cho người bị đái tháo đường, cường giáp, glôcôm góc rộng, hạ huyết áp.

Phải ngừng thuốc 24 giờ trước khi gây mê. Trong trường hợp phẫu thuật, không được dùng cyclopropan hoặc halothan.

Thận trọng đối với người bệnh có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy động mạch vành hoặc loạn nhịp tim. Cần phải kiểm tra điện tâm đồ thường xuyên.

Ðặc biệt thận trọng khi dùng cho người bệnh sa sút trí tuệ do tổn thương não, nguy cơ lú lẫn hoặc tâm thần.

Khi dùng với thuốc kháng acetylcholin thì liều mỗi thuốc phải giảm.

Nên định kỳ kiểm tra đánh giá chức năng thận, gan, tim mạch, tạo huyết trong khi điều trị kéo dài ở mọi người bệnh.

Levodopa gây dị tật ở các phủ tạng và xương thai nhi, vì vậy, không dùng cho người mang thai.

Không nên cho con bú trong thời gian điều trị bằng levodopa hoặc không dùng levodopa cho phụ nữ đang cho con bú, vì thuốc phân bố trong sữa và ức chế tiết sữa.

– Tác dụng phụ:

+ Thường gặp: Ðau đầu, choáng váng, trầm cảm, kích động. Chán ăn, buồn nôn và nôn, xuất hiện trong hầu hết người bệnh ở liều đầu điều trị. Nước tiểu và các dịch cơ thể chuyển màu đỏ nhạt, men gan có sự thay đổi.

+ Ít gặp: Ðau đầu nặng, ra mồ hôi. Chán ăn, nôn. Loạn nhịp tim, hạ huyết áp. Mất ngủ, lú lẫn, trầm cảm, phản ứng loạn thần. Chứng tăng động (triệu chứng tắt – bật).

+ Hiếm gặp: Loạn thần. Thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Transaminase tăng.

Dùng levodopa để điều trị, phải bắt đầu với liều thấp và tăng dần với lượng nhỏ, cách 6 – 7 ngày một lần. Có thể giảm buồn nôn và nôn bằng cách uống thuốc cùng hoặc ngay sau bữa ăn. Có thể dùng domperidon để hạn chế nôn. Dùng levodopa phối hợp với chất ức chế men decarboxylase (ví dụ: carbidopa hoặc benserazid) có thể hạn chế được tác dụng không mong muốn của levodopa (ví dụ: đau đầu, nôn). Tăng động là 1 dấu hiệu quá liều. Ðể giảm ADR, cần phải điều chỉnh liều từ từ.

– Tác dụng:

Dopamin không đi qua hàng rào máu não nên phải dùng L – dopa. Levodopa (L – dopa, L – 3,4 – dihydroxyphenylalanin) là tiền chất chuyển hóa của dopamin. Levodopa qua được hàng rào máu – não và chuyển thành dopamin trong não. Ðó được coi là cơ chế để levodopa giảm nhẹ được các triệu chứng của bệnh Parkinson.

Dùng 10 – 25 mg pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) có thể đảo ngược tác dụng chống Par- kinson của levodopa, khi dùng levodopa đơn độc (không kèm carbidopa). Người bệnh không nên uống các chế phẩm vitamin trong khi điều trị bằng levodopa, nếu không có lời khuyên của thầy thuốc.

Các thuốc hạ huyết áp: Phải dùng thận trọng levodopa ở người bệnh đang dùng các thuốc hạ huyết áp như methyldopa hoặc guanethidin. Nếu uống cùng có thể phải giảm liều các thuốc trên. Ngoài ra, methyldopa (cũng như carbidopa) là một chất ức chế decarboxylase và có thể gây tác dụng độc đối với hệ thần kinh trung ương như loạn tâm thần, nếu uống cùng với levodopa.

Levodopa là thuốc chủ chốt để điều trị Parkinson hiện nay. Thậm chí được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán Parkinson khi có hiệu quả điều trị. Nếu đúng là bị bệnh Parkinson, thì thuốc sẽ có tác dụng “thần hiệu”. Bệnh nhân sẽ đỡ run, đỡ cứng đờ, cử động nhanh nhẹn hơn. Giai đọan thuốc có tác dụng rất tốt như vậy, người ta gọi là giai đoạn “tuần trăng mật”. Giai đoạn này thường kéo dài vài năm. Về sau, sẽ phải tăng liều lượng thuốc thì mới duy trì được tác dụng. Tuy nhiên nếu dùng liều cao và kéo dài thì có thể có những tác dụng bất lợi về sau, do vậy không nên vội dùng thuốc này, và nếu đã dùng rồi thì đừng vội tăng liều. Trong giai đọan đầu bị bệnh, nên sử dụng các thuốc không phải là levodopa, như Pramipexole để điều trị. Về sau, khi bệnh đã rõ hơn, phải dùng tới levodopa, thì cũng vẫn phối hợp thêm với Pramipexole giúp hạ thấp liều levodopa, để hạn chế bớt tác dụng phụ do levodopa gây ra.

Khi bệnh đã nặng, thuốc levodopa không còn công hiệu, và bệnh nhân không quá già và không có suy giảm trí nhớ nặng, cũng như không có các bệnh toàn thân nặng, thì có thể xem xét điều trị bằng phẫu thuật.

3.1.2. Nhóm thuốc đồng vận dopamin

Tác dụng của thuốc đồng vận dopamin là kích thích trực tiếp thụ thể dopamin nhưng hiệu quả giảm triệu chứng không bằng levodopa. Thuốc hoạt động kéo dài hơn levodopa, có hiệu quả khi điều trị đơn trị liệu và khi phối hợp với điều trị carbidopa/levodopa. Các thuốc đồng vận dopamin đặc biệt có hiệu quả trong điều trị vận động chậm, mất các vận động tinh tế khéo léo, run, và rối loạn dáng điệu và kiểm soát các triệu chứng khi kết hợp với điều trị levodopa. Khi dùng đơn trị liệu thì ít tác dụng hơn dạng thuốc phối hợp với levodopa. Ở những bệnh nhân đã xác định không có hiệu quả với levodopa, thì những thuốc này cũng sẽ thất bại khi điều trị.

– Ropinirole:

Liều khởi đầu: 0.25 mg dùng 3 lần/ngày. Liều mục tiêu cho đơn trị liệu: 12-24 mg/ngày. Liều mục tiêu khi có bổ sung levodopa là: 6-16 mg/ngày.

– Pramipexole:

Liều khởi đầu: 0.125 dùng 3 lần/ngày. Liều mục tiêu khi đơn trị liệu: 1.5-4.5 mg/ngày. Liều mục tiêu khi có bổ sung levodopa: 0.375-3 mg/ngày.

– Rotigotine:

Liều khởi đầu: 2 mg/24 giờ (miếng dán da). Liều mục tiêu khi điều trị đơn trị liệu: 6 mg/ngày. Liều mục tiêu khi có bổ sung levodopa: 2-6 mg/ngày.

– Pergolide (ghi chú: đã được rút khỏi thị trường vì nguy cơ của bệnh van tim)

– Bromocriptine:

Liều khởi đầu: 1.25 mg, 2-3 lần/ngày. Liều mục tiều cho khi điều trị đơn trị liệu: 7.5-15 mg/ngày. Liều mục tiêu khi có bổ sung levodopa: 3.75-7.5 mg/ngày. Không thường dùng.

– Sumanirole:

Đồng vận dopamin có hiệu lực trên thực nghiệm. Trong các nghiên cứu có kiểm soát gần đây đã chứng minh là có thể so sánh hiệu quả với ropinirole và được dung nạp tốt hơn.

– Piribedil:

Biệt dược trivastal Retard viên bao phim 50mg tác dụng kéo dài.

Liều: 1 viên/ngày hoặc 2 viên/ngày uống vào cuối bữa ăn. Điều trị đơn độc 150-250mg/ngày chia 3-5 lần. Phối hợp với levodopa liều 80-140mg/ngày chia 3-5 lần.

Là thuốc đồng vận dopamin, có tác dụng kích thích thụ thể dopamin D2 hậu synape của thể vân. Thuốc được chỉ định điều trị bệnh Parkinson giai đoạn sớm đơn trị liệu hoặc dùng phối hợp với levodopa và các thuốc khác.

Các tác dụng phụ của thuốc đồng vận dopamin:

Buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, các triệu chứng tâm thần, buồn ngủ cả ngày. Những cơn buồn ngủ có thể xảy ra đột ngột, có thể bị tai nạn giao thông.

Ảo giác và mê sảng xảy ra ở những bệnh nhân riêng lẽ và những bệnh nhân này có suy giảm nhận thức. Đồng vận dopamin gây ra các rối loạn kiểm soát xung lực (đánh bạc bệnh lý)

Một vài đồng vận dopamin (pergolide, cabergoline) cũng có hoạt hoá đồng vận 5-HT2B nhưng ngược lại những thuốc khác (bromocriptine, lisuride, pramipexole, ropinirole) không có hoạt hoá xuyên suốt thụ thể serotonin 5-HT2B. Các đồng vận dopamin có hoạt hoá thụ thể 5-HT2B, như fenfluramine, dexfenfluramine, có kèm theo gây bệnh van tim, gây ảnh hưởng van 2 lá, động mạch chủ và 3 lá. Bệnh van tim xảy ra trên 25% bệnh nhân dùng thuốc pergolide hay cabergoline và những thuốc này đã được rút ra khỏi thị trường. Có thể làm nặng thêm rối loạn vận động nếu liều carbidopa/levodopa không được điều chỉnh phù hợp; đắt hơn carbidopa/levodopa.

3.1.3. Nhóm thuốc ức chế COMT

Là chất ức chế men Catechol O-methyl transferase (COMT) tác dụng làm tăng tính khả dụng sinh học của levodopa và kéo dài thời gian bán hủy của nó. Thuốc cho phép giảm liều levodopa, vì vậy, thuốc không có hiệu quả nếu không có levodopa. Tuy nhiên, nhóm thuốc này có biến chứng tiêu chảy, rối loạn chức năng gan. Cần kiểm tra men gan 2 tuần/lần.

– Entacapone và tolcapone:

Liều: entacapone 200 mg được cho với mỗi liều carbidopa/levodopa. Tolcapone 100-200 mg 3 lần/ngày.

Entacapone được ưa dùng hơn; tolcapone ít dùng hơn tuy nhiên có tần suất nguy cơ tiềm ẩn các tác dụng phụ gan và huyết học. Dùng với carbidopa/levodopa, những thuốc này làm giảm bớt các triệu chứng thiếu thuốc "off" và tăng giai đoạn đáp ứng "on" lên 1-2 giờ.

Các tác dụng phụ: Đường tiêu hoá và tăng dopaminergic, bao gồm tăng rối loạn giấc ngủ và tăng rối loạn vận động do đó có thể yêu cầu phải giảm liều carbidopa/levodopa. Các triệu chứng tăng dopaminergic có thể được kiểm soát bởi sự giảm liều thích hợp của các thuốc đồng vận dopamin khác. Tolcapone có thể được kết hợp tình trạng tăng nồng độ men gan phụ thuộc liều ở 1-3% các trường hợp và trên thực tế rất hiếm gặp suy gan cấp bộc phát. Các nồng độ Alanin aminotransferase (ALT)/aspartate aminotransferase (AST) nên được theo dõi mỗi 2-4 tuần trong 6 tháng đầu tiên và những chu kỳ sau đó. Tolcapone không nên dùng ở những có bệnh gan có sẵn trước đó và nên ngưng thuốc nếu nồng độ ALT/AST vượt quá 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.

3.1.4. Nhóm thuốc kháng cholinergic

– Artane viên 2 mg: Liều 2 – 4 viên/ngày.

– Trihexyphenidyl: Liều 2-5 mg 3 lần/ngày.

– Benztropine: Liều 0.5-2 mg 3 lần/ngày.

– Amantadine: Liều 100 mg 2 lần/ngày.

– D-Deprenyl viên 5 mg (imao – b): Liều 10 mg/ngày

– Akineton viên 4 mg: liều 2 viên/ngày

Nhóm thuốc này đặc biệt hữu hiệu với thể bệnh run trong Parkinson. Nói chung, nhóm thuốc này không nên dùng cho người già, nhất là các bệnh nhân bị rối loạn trí nhớ, u lành tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp. Tác dụng phụ: Khô mồm, rối loạn thị giác, Táo bón, Rối loạn tiểu tiện.

3.1.5. Điều trị bảo vệ thần kinh

Làm giảm tiến triển của bệnh parkinson trong suốt quá trình điều trị bảo vệ thần kinh hay điều trị phục hồi là một trọng tâm lớn cho nghiên cứu. Chưa có thuốc nào đã chỉ ra có hiệu quả bảo vệ thần kinh có ý nghĩa trên lâm sàng. Các thuốc bảo vệ thần kinh tiềm năng còn đang nghiên cứu bao gồm:

– Coenzyme Q10

– Acetyl-levo-carnitine

– Creatine monohydrate

– Các đồng vận dopamin

– Các thuốc ức chế tổng hợp Nitric oxide

– Các thuốc antiapoptotic

– Minocycline

3.2. Phẫu thuật

Phương pháp này chỉ áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại với điều kiện bệnh nhân không có sa sút trí tuệ rõ.

– 2 kiểu phẫu thuật chữa bệnh Parkinson:

+ Đặt điện cực kích thích vào sâu bên trong não:

Ưu điểm: Ít xâm lấn hơn phẫu thuật cắt bỏ; hồi phục triệu chứng tốt hơn. Có thể điều chỉnh để hiệu quả nhất sau khi đặt kích thích vào não.

Các mục tiêu của kích thích não sâu: nhân dưới đồi hay cầu nhạt trong. Kích thích một bên nếu bệnh không đối xứng. Kích thích hai bên nếu bệnh nhiều hơn hay hai bên.

+ Phá hủy một vài cấu trúc nhỏ trong não (cầu nhạt hay đồi thị):

Hiện nay giảm áp dụng nhiều từ khi có kích thích não sâu, chỉ định nếu nguyên nhân kinh tế hay y khoa không thể thực hiện kích thích não sâu.

– Chỉ định:

+ Parkinson nguyên phát.

+ Đáp ứng rõ ràng với levodopa.

+ Các triệu chứng khó điều trị có ý nghĩa của bệnh parkinson, và/hay

+ Rối loạn vận động do thuốc và có triệu chứng thiếu thuốc (on-off)

– Chống chỉ định:

+ Các thể không điển hình của bệnh parkinson

+ Suy giảm nhận thức

+ Bệnh loạn thần nặng

+ Kèm theo các bệnh khác

+ Lớn tuổi (yếu tố tương đối)

3.3. Điều trị gen và cấy ghép thần kinh: đang nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo:

1. Parkinson. .

2. Bệnh Parkinson. //thankinh.edu.vn/chi_tiet/203/Benh-Parkinsondieu-Tri.html

3. Parkinson. //parkinsonthd.com/chi-tiet-bai-viet/246/thuoc-dieu-tri-parkinson.html

4. Bệnh Parkinson. //runchantay.com/bai-viet/phuong-phap-dieu-tri/hanh-trinh-tim-lai-suc-khoe-cua-nguoi-benh-parkinson.html?gclid=CjwKEAjw2qzHBRChloWxgoXDpyASJAB01Io01mTcRpMcBTzvo-mtpsXv5QMX7F0XM7Cr7HcCGGsaIBoCJ8Lw_wcB

5. Bệnh Parkinson. //www.vienthankinh.com/benhparkinson.htm

6. Bệnh Parkinson. https://www.dieutri.vn/thankinh/18-9-2011/S1363/Benh-Parkinson.htm

7. Bệnh Parkinson. //hoithankinhhocvietnam.com.vn/benh-parkinson-nhung-van-de-nguoi-benh-can-nam-ro/

Nguồn Hahoangkiem.com