Cấp cứu thành công một trường hợp kẹt van 2 lá cơ học phù phổi cấp – BV108

Phẫu thuật thay van tim được tiến hành khá sớm trên thế giới từ những năm 1960 và ở nước ta vào những năm 1970. Mỗi năm có khoảng 280.000 bệnh nhân trên toàn thế giới được thay van tim nhân tạo. Ở nước ta, mỗi năm, trung bình cũng có gần 10.000 bệnh nhân được thay van tim, Viện Tim mạch thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng là một trung tâm phẫu thuật tim trong toàn quốc. Mặc dù đã có những tiến bộ rõ ràng về thiết kế của van tim cũng như kỹ thuật phẫu thuật thay van tim trong những thập kỷ qua, nhưng bệnh nhân mang van tim nhân tạo vẫn có các biến chứng nguy hiểm sau khi thay van.

Bệnh nhân Lê Văn C, 29 tuổi, có tiền sử thấp tim từ nhỏ, biến chứng hẹp van khít van 2 lá. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van 2 lá cơ học năm 2013.

Gần đây bệnh nhân thấy khó thở, ho nhiều, khó thở tăng dần, xuất hiện ho khạc ra bọt hồng, chuyển đến Bệnh viện TƯQĐ 108 lúc 12h30’ ngày 21-10-2015 và được chẩn đoán: phù phổi cấp do kẹt van 2 lá cơ học sau phẫu thuật thay van năm thứ 2.

Sau khi khám xét và hội chẩn cấp cứu, bệnh nhân được đưa lên phòng mổ ngay trong tình trạng:
– Suy hô hấp: tím tái, ho khạc nhiều bọt hồng, SpO2 86-88%, nghe phổi: rales ẩm đầy 2 phế trường, toan hô hấp và chuyển hóa nặng. Khí máu: pH: 7,22; pCO2: 87 pO2 75.
– Suy tuần hoàn: mạch nhanh 150-160 ck/phút, huyết áp thấp mặc dù trợ tim với thuốc vận mạch liều cao.
– Siêu âm tim: EF 54%, áp lực động mạch phổi 65 mmHg, van 2 lá kẹt, ít vận động, chênh áp qua van cao 35/20, diện tích lỗ hẹp 1,4 cm2, giãn nhĩ T, tràn dịch màng phổi 2 bên.

Bệnh nhân nhanh chóng được gây mê nội khí quản, hô hấp điều khiển. Đặt canuyn động-tĩnh mạch đùi P, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ 2/3 lưu lượng, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể toàn phần sau khi đặt được 2 canuyn tĩnh mạch chủ trên và dưới. Quá trình phẫu thuật kéo dài do dính, bóc tách khó khăn, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể: 146 phút, thời gian kẹp động mạch chủ 117 phút. Bệnh nhân được lấy hết cục máu đông và thay lại van 2 lá cơ học.

Trong và sau mổ, bệnh nhân được hồi sức đặc biệt tích cực, kiểm soát hô hấp, huyết động, cân bằng điện giải, kiềm toan, trợ tim phổi, duy trì chức năng lọc cầu thận.

Các triệu chứng của phù phổi cấp giảm hẳn sau 24 giờ, sau 5 ngày được điều trị tại Khoa hồi sức tích cực bệnh nhân hết khó thở, huyết động ổn định. Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần điều trị với tình trạng sức khỏe hồi phục rất tốt.

Có khá nhiều biến chứng sau khi thay van tim có thể làm ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Trong đó biến chứng huyết khối là nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân này. Tỷ lệ biến chứng này gặp ở 0,6 – 2,3% bệnh nhân mỗi năm. Nguy cơ biến chứng huyết khối là giống nhau với bệnh nhân mang van tim cơ học có điều trị warfarin và bệnh nhân van sinh học không có điều trị warfarin. Nguy cơ huyết khối không phụ thuộc vào loại van tim nhân tạo cũng như vị trí van tim nhân tạo, các yếu tố nguy cơ. Biến chứng huyết khối có thể gây ra huyết khối bắn lên hệ thống gây ra tắc các mạch như mạch chi hoặc mạch máu não; đặc biệt nguy hiểm khi huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo. Tỷ lệ huyết khối gây kẹt van nhân tạo gặp từ 0,3 – 1,3% mỗi năm. Triệu chứng của huyết khối gây kẹt van là bệnh nhân có khó thở hoặc mệt mỏi tăng lên trong thời gian ngắn từ vài ngày đến 1 tuần. Điều này đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân đột ngột dừng thuốc chống đông, có thay đổi liều chống đông. Những bệnh nhân có triệu chứng này cần phải được làm siêu âm sớm để chẩn đoán. Khi có chẩn đoán huyết khối gây kẹt van nhân tạo mà kích thước huyết khối nhỏ, có thể điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối như urokinase hoặc streptokinase, tỷ lệ thành công khá cao. Nếu huyết khối gây kẹt van nhân tạo lớn, di động hoặc bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định, cần phải phẫu thuật cấp cứu để lấy huyết khối hoặc thay lại van. Với những bệnh nhân mổ lại do kẹt van nhân tạo, tỷ lệ tử vong là 4-5%.

BS CK II Nguyễn Thanh Tú, BS. Đinh Mạnh Hà
Khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện TƯQĐ 108