Bệnh thận đa nang người lớn – HHK

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

(Trích trong "Thận học lâm sàng"

Hình ảnh thận bình thường bên trái, thận đa nang bên phải

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa

Bệnh thận đa nang người lớn hiện nay được gọi là bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, là bệnh thận đa nang di truyền, nang có thể hình thành từ bất kỳ đoạn nào của nephron và cả ở ống góp. Gen bệnh lý nằm ở đầu xa, nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 16. Có khoảng 10-15% bệnh nhân, rối loạn gen nằm ở nhiễm sắc thể thứ 4. Một số ít bệnh nhân rối loạn gen không nằm ở nhiễm sắc thể 16, cũng không nằm ở nhiễm sắc thể thứ 4, có thể còn một gen thứ 3 chưa được xác định, di truyền tính trội. Bệnh được đặc trưng bởi xuất hiện nhiều nang ở cả hai thận, có thể kết hợp với nang gan và các bất thường tim mạch, thường dẫn tới suy thận giai đoạn cuối.

Bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội là bệnh thận nang hay gặp nhất. Ở các nước phương tây, 4-10% bệnh nhân lọc máu chu kỳ là do bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội. Tỉ lệ trong cộng đồng khoảng 1/200-1/1000 người, người da đen ít gặp hơn người da trắng. Khởi phát bệnh thường là người lớn, rất ít gặp khởi phát bệnh khi còn nhỏ, vì vậy người ta còn gọi bệnh này là "bệnh thận đa nang người lớn". Do kỹ thuật hình ảnh phát triển, nên hiện nay người ta đã phát hiện bệnh này có từ khi còn trong bào thai, hoặc một số phát bệnh khi sơ sinh hoặc khi còn nhỏ, vì vậy tên gọi "bệnh thận đa nang người lớn" không còn thích hợp nữa.

1.2. Mô bệnh học thận

Trong quá trình tiến triển của bệnh, các nang to dần lên làm thận bị biến dạng, trọng lượng mỗi thận có thể tăng lên tới 7-8kg. Trong giai đoạn đầu, nhìn đại thể thấy thận bình thường, chỉ bằng khám nghiệm vi thể mới phát hiện được nhiều nang cầu thận và ống thận, hoặc cầu thận và ống thận ở vùng vỏ thận giãn. Quá trình tiến triển vài chục năm, từ các biến đổi này trở thành các nang thận. Một số bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, một số khác vẫn sống đến hết đời với chức năng thận còn duy trì ổn định.
Các nghiên cứu vi thể cho thấy các nang có thể hình thành từ bất kỳ đoạn nào của nephron (cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa) hoặc từ ống góp. Các nang phát triển chỉ liên quan tới một số nephron và ống góp, không phải tất cả các nephron và ống góp đều phát triển thành nang. Tiến triển tới suy thận có thể xảy ra, vì các nang lớn lên chèn ép gây teo nhu mô thận. Nhiều nephron vẫn được coi là nguyên vẹn, chỉ bị giãn các đoạn nephron. Dịch trong nang là dịch được lọc từ cầu thận, và dịch được vận chuyển ngang qua thành nang ống thận do các tế bào biểu mô của nang vận chuyển.

Phân tích dịch nang cho thấy, các tế bào biểu mô thành nang có quá trình vận chuyển tích cực. Các nang vẫn còn duy trì chức năng ở mức độ nào đó, vì vậy một số nang có nồng độ natri thấp và H+ cao, các nang này là ống lượn xa. Các nang khác có nồng độ natri và H+ tương tự huyết tương, là các nang có nguồn gốc là ống lượn gần. Các tế bào thành nang cũng chịu tác dụng của các chất ức chế vận chuyển chẳng hạn amilorid.

1.3. Sinh bệnh học

Sự phát sinh và phát triển nang thận có thể phụ thuộc vào gen, hoặc môi trường, hoặc cả hai. Nhiều chất hóa học hoặc thuốc có thể gây ra nang thận, bao gồm các chất chống oxy hóa (như diphenyl-thiazole và nordihydro guaiaretic acid), alloxan và steptozotoxin, lithium cloride và cis-platinium. Cũng có thể do tương tác giữa gen và môi trường. Có ba cơ chế chính giải thích sự hình thành nang, đó là:

+ Tắc nghẽn trong lòng ống thận: trong thực nghiệm, người ta dùng các chất chống oxy hóa gây được ra bệnh thận đa nang ở động vật. Người ta thấy các tế bào thành ống góp vùng tủy thận tăng sinh, tạo thành các polyp dọc theo ống góp. Các polyp trong lòng ống thận đã gây tắc nghẽn ống thận. Nhưng người ta không tìm thấy các micropolyp ở thành ống thận của người bị bệnh thận đa nang.
+ Tăng sinh tế bào biểu mô ống thận: có lẽ liên quan tới loạn sản tế bào biểu mô. Số lượng tế bào biểu mô tăng mạnh ở những đoạn ống thận bị giãn tạo thành nang. Vai trò của các yếu tố tăng trưởng vẫn đang được thăm dò.

Mỗi nang hình thành là hậu quả của sự phân chia vô tính từ một tế bào thành ống thận. Các tế bào này là những tế bào biểu mô chưa biệt hóa, bị rối loạn điều hòa quá trình tăng sinh. Khi nang lớn dần, đạt đến đường kính khoảng 2 mm nó sẽ tự tách ra khỏi ống thận. Sự tích tụ dịch trong nang là do tế bào thành nang bài tiết, làm nang ngày càng lớn dần. Các quá trình vận chuyển của tế bào biểu mô bài tiết ở thành nang, là con đường duy nhất đổ đầy dịch nang ở các nang không nối thông với các ống thận. Thêm nữa người ta thấy các kháng sinh có thể xâm nhập vào các nang là ống lượn xa, có lẽ do vai trò của các tế bào biểu mô vận chuyển.

+ Biến đổi màng nền của ống thận: người ta thấy thành phần màng nền ống thận bị biến đổi ở người bị bệnh thận nang, và bệnh thận nang ở động vật thực nghiệm. Trong bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, màng nền của nang có sự bất thường. Giảm tổng hợp proteoglycan thấy ở chuột bị thận nang do diphenylthiazole. Thay đổi màng nền ống thận dẫn tới giãn ống thận tạo thành nang. Thiếu hụt kiểm soát của gen tổng hợp màng nền hoặc hệ thống vận chuyển, có thể liên quan với bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội.

Hình 12.1. Sinh lý bệnh quá trình hình thành nang trong bệnh thận đa nang người lớn

2. Lâm sàng
2.1. Biểu hiện bệnh ở thận

Bệnh xảy ra chủ yếu ở thận, tuy nhiên bệnh nhân thường không có triệu chứng. Bệnh nhân phát hiện được bệnh thường do khám sức khỏe thường kỳ, hoặc siêu âm ổ bụng vì các lý do ngoài thận. Phân tích nước tiểu có thể cho kết quả bình thường trong giai đoạn đầu của bệnh. Bệnh thường được phát hiện ở tuổi trung niên trở lên.

2.1.1. Đau bụng hoặc đau hông lưng

Đau bụng hoặc đau vùng hố thắt lưng gặp khoảng 20-30% số bệnh nhân, thường tăng lên theo tuổi và kích cỡ của nang. Nếu đau cấp tính, gợi ý chảy máu trong nang, hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu bởi cục máu, hoặc sỏi, hoặc nhiễm khuẩn nang. Nếu nhiễm khuẩn nang, thường kết hợp với sốt.
Đau dưới hạ sườn phải cũng có thể gặp do nang gan, đau liên quan với kích thước nang, và có thể thuốc giảm đau không có tác dụng, không có biến chứng nặng hoặc giảm chức năng gan xảy ra.

2.1.2. Chảy máu trong nang

Đái ra máu đại thể gặp với tỉ lệ 15-20% số bệnh nhân, xảy ra ít nhất một lần ở 30-50% số bệnh nhân. Đái ra máu đại thể thường xảy ra sau các chấn thương, kể cả các chấn thương nhẹ, nhưng cũng có thể ngẫu phát. Tỉ lệ bệnh nhân có đái ra máu đại thể tăng theo mức độ to của thận. Nếu đường kính dọc của thận dưới 15 cm, đái ra máu đại thể chỉ gặp 14%, khi đường kính dọc của thận trên 15 cm thì đái ra máu đại thể gặp tới 43%.

Hồng cầu niệu liên quan đến chảy máu trong nang, do thành mạch ở thành nang bị phá hủy khi nang to lên. Hiếm khi gặp hồng cầu niệu do sỏi ở trong nang. Đái ra máu có thể gây ra cục máu đông trong đường tiết niệu, cục máu di chuyển có thể gây tắc đường tiết niệu. Đái ra máu đại thể hiếm khi kéo dài quá 3 ngày, và thường không đòi hỏi phải truyền máu.
Chảy máu trong nang làm dịch nang tăng tỉ trọng khi chụp CTscan và tăng âm dội khi làm siêu âm. Chảy máu quanh thận hiếm khi xảy ra, nếu có thường do chấn thương làm vỡ nang.

2.1.3. Nhiễm khuẩn

+ Tỉ lệ gặp: nhiễm khuẩn thận và đường tiết niệu thường là lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện. Tỉ lệ chính xác của nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao và nhiễm khuẩn đường tiết niệu thấp chưa rõ, nhưng có khoảng 3% bệnh nhân là đàn ông, 45% bệnh nhân là đàn bà bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới xảy ra trước. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra ít nhất một lần ở 19% bệnh nhân là đàn ông và 68% bệnh nhân là đàn bà. Nhiễm khuẩn thận xảy ra ở cả bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân suy thận. Vi khuẩn tới thận có lẽ theo đường ngược dòng vì:

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới thường gặp đi trước nhiễm khẩn đường tiết niệu trên.
– 90% nhiễm khuẩn thận xảy ra ở phụ nữ, phụ nữ thường dễ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới hơn nam giới.
– Vi khuẩn trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thường cùng loại với vi khuẩn ở đường tiết niệu dưới.
Nhiễm khuẩn thận có thể nặng, gây shock nhiễm khuẩn hoặc áp-xe quanh thận.

+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn thận cần được chẩn đoán sớm. Có thể nhiễm khuẩn gây tổn thương hệ thống ống góp ở nhu mô thận, hoặc nhiễm khuẩn nang thận. Nếu có tắc nghẽn đường tiết niệu kết hợp với nhiễm khuẩn, cần được chẩn đoán và điều trị sớm vì nó phá hủy chức năng thận nhanh. Cần kết hợp chụp CTscan với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Cần chú ý phân biệt giữa viêm nhu mô thận cấp với nhiễm khuẩn nang.

Nếu nhiễm khuẩn ở nhu mô thận, có thể thấy trụ bạch cầu trong nước tiểu gặp khoảng 30% số bệnh nhân. Kết quả cấy nước tiểu luôn luôn dương tính, cấy máu âm tính ở 50% số bệnh nhân. Điều trị bằng kháng sinh cho đáp ứng nhanh sau 5-7 ngày.

Nếu nhiễm khuẩn nang, làm nang to lên và có thể hình thành một vùng mới sờ thấy của thận. Không có trụ bạch cầu trong nước tiểu, cấy nước tiểu thường âm tính, cấy máu dương tính với tỉ lệ cao. Điều trị bằng kháng sinh thấy đáp ứng chậm, thường phải trên mười ngày mới thấy tác dụng. Chẩn đoán thường khó, kỹ thuật hình ảnh có thể có ích, thường làm siêu âm, nếu cần có thể chụp CT scan. Kết quả cho thấy thành nang dày, dịch nang tăng âm nhẹ. Tuy nhiên, khó chẩn đoán nếu nang đã bị nhiễm khuẩn trước đây, và hiện nay nang bị nhiễm khuẩn lại, hoặc trước đây nang đã bị chảy máu, cả hai trường hợp này cũng làm thành nang dày. Nếu cần có thể chọc nang thăm dò dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTscan, vừa lấy dịch nang cấy tìm vi khuẩn vừa hút dịch và bơm kháng sinh vào nang.

+ Điều trị nhiễm khuẩn: đáp ứng với điều trị kháng sinh khác nhau giữa các bệnh nhân. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn nhu mô thận, thường đáp ứng nhanh với điều trị kháng sinh. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn nang, đáp ứng chậm với điều trị bằng kháng sinh, mặc dù trên kháng sinh đồ vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Những bệnh nhân sau điều trị kháng sinh 1 tuần vẫn sốt, cần nghĩ đến nhiễm khuẩn nang, vì kháng sinh thấm vào dịch nang khó. Kháng sinh có thể tới dịch nang bằng ba đường:
– Kháng sinh qua con đường lọc của cầu thận rất hạn chế. Nếu nang được hình thành từ một đoạn ống thận, khả năng lọc của một cầu thận chỉ mang được một lượng kháng sinh rất nhỏ tới một nang lớn, thêm nữa do giảm chức năng thận làm lượng kháng sinh được lọc qua cầu thận rất ít.

– Hoạt động bài tiết kháng sinh của tế bào ống lượn gần giúp một số kháng sinh như betalactam đi vào trong nang.
– Con đường chính để kháng sinh đi vào nang là thấm qua thành nang. Khả năng thấm qua thành nang của kháng sinh phụ thuộc vào khả năng hòa tan của kháng sinh trong lipid. Vì vậy, khả năng hòa tan trong lipid là tiêu chuẩn để chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nang. Những kháng sinh hòa tan trong lipid như metronidazol, trimethoprim, chloramphenicol, ciprofloxacin, nhanh chóng đạt nồng độ cao trong nang.
Thật không may, hầu hết các kháng sinh chống lại vi khuẩn gram âm như aminoglycorid, ampicillin, cephalosporin, lại không hòa tan trong lipid và thấm vào nang rất ít, làm nồng độ kháng sinh trong nang ở dưới mức ức chế tối thiểu. Trong khi các kháng sinh hòa tan trong lipid có thể đạt nồng độ tác dụng trong nang sau 5-7 ngày điều trị.

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Nhiễm khuẩn thận nặng với nhiễm khuẩn huyết, kiểm soát nhanh nhiễm khuẩn huyết là mục tiêu đầu tiên. Kháng sinh nhóm betalactam và aminoglycorid thường là lựa chọn đầu tiên, và tùy thuộc vào nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn trên kháng sinh đồ. Những bệnh nhân nhiễm khuẩn tái diễn hoặc có suy thận có thể dùng cephalosporin, hoặc các kháng sinh hòa tan trong mỡ như cotrimexazol hoặc ciprofloxacin ở những trường hợp nhẹ, thường phải điều trị trên 4 tuần mới có hiệu quả.
Nếu có tắc nghẽn đường tiết niệu thì cần được giải quyết, vì nếu nhiễm khuẩn kết hợp với tắc nghẽn đường tiết niệu thì điều trị nhiễm khuẩn thường khó khăn.

Nếu điều trị kháng sinh ít kết quả, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm để lấy dịch xét nghiệm và bơm kháng sinh vào nang có thể được cân nhắc. Phẫu thuật thận để giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu cần hạn chế ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn thận hoặc quanh thận, mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp và kéo dài. Các thăm dò bằng dụng cụ đường tiểu dưới cũng cần được tránh.

2.1.4. Sỏi thận

Sỏi thận thường phát triển ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, tỉ lệ gặp sỏi thận 11-34% số bệnh nhân. Tuy nhiên, những trường hợp sỏi nhỏ trong thận thường không chẩn đoán được và bị bỏ qua. Sỏi thận gặp tỉ lệ ngang nhau giữa nam và nữ, 50% bệnh nhân có sỏi thận không có triệu chứng lâm sàng.

Sỏi hình thành trong nang thận có lẽ do sự tồn lưu nước tiểu trong nang, tạo điều kiện cho các thành phần tạo sỏi dễ kết tinh và lắng đọng. Ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, sỏi urat chiếm 57%, trong khi chỉ có 12% bệnh nhân có tăng acid uric máu. pH nước tiểu trung bình ở những bệnh nhân này thường thấp khoảng 5,6 (pH nước tiểu trung bình trong cộng đồng là 5,92), thích hợp cho sự tạo sỏi urat. pH nước tiểu thấp do sự thiếu hụt bài tiết NH4 ở những bệnh nhân bị bệnh này. Sỏi oxalat calci chiếm 47%, trong khi tăng calci máu ở những bệnh nhân này rất ít gặp. Giảm bài xuất acid citric niệu (một chất ức chế tạo sỏi) gặp ở 47% số bệnh nhân, có lẽ có vai trò trong tạo sỏi calci oxalat. Phẫu thuật lấy sỏi hiếm khi cần thiết vì ít khi sỏi gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Calci hóa thành nang là hậu quả của chảy máu nang trước đây, cũng có thể do rối loạn chuyển hóa calci và phospho kết hợp khi có suy thận.

2.1.5. Ung thư thận

Gần 50% số ca ung thư thận xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội. Chủ yếu ung thư tế bào thận, một số ít ung thư nhú thận. Lý do gây tỉ lệ ung thư cao ở những bệnh nhân bị bệnh này chưa được biết. Tỉ lệ ung thư cả hai thận chiếm 20%, cao hơn tỉ lệ ung thư thận trong cộng đồng (1-5%).

Chẩn đoán được ung thư thận ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang gen thân trội dựa vào các triệu chứng: hồng cầu niệu, đau thắt lưng, thận to chùng với triệu chứng chảy máu trong nang. Chụp CTscan hoặc MRI thận giúp cho chẩn đoán phân biệt hai biến chứng này tốt nhất.

2.1.6. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp có thể xảy ra sớm, gặp với tỉ lệ 13-20% số bệnh nhân khi chưa có suy thận. Khi chức năng thận suy giảm, tỉ lệ tăng huyết áp tăng lên. Tỉ lệ tăng huyết áp là 33% khi mức lọc cầu thận trên 90 ml/phút, tăng lên 51% khi mức lọc cầu thận 50-89 ml/phút, và 64% khi mức lọc cầu thận 10-49ml/phút, khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút thì tỉ lệ tăng huyết áp tăng lên 80%.

Bệnh sinh gây ra tăng huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội chưa rõ. Người ta cho rằng nang thận có thể là một tác nhân, vì tỉ lệ tăng huyết áp tăng lên theo sự tăng của kích thước thận và số lượng nang. Đôi khi co thắt động mạch thận cũng có vai trò nhất định. Những bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, có chức năng thận bình thường mà bị tăng huyết áp, có thể liên quan đến hiện tượng giữ muối do bất thường của ống thận, khi cho ăn giảm muối làm giảm được huyết áp ở những bệnh nhân này. Những bệnh nhân tăng huyết áp trong bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội có mức renin trong máu bình thường, và đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển.

2.1.7. Suy thận

Tiến triển đến suy thận là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị bênh thận đa nang di truyền theo gen thân trội. Tỉ lệ bệnh nhân duy trì được chức năng thận không cần phải lọc máu chu kỳ đến tuổi 50 là 78%, đến tuổi 70 là 50%. Nhiều bệnh nhân sống bình thường đến tuổi 80 mà không phát hiện ra bệnh, khi tử vong do nguyên nhân khác và được làm tử thiết mới phát hiện có bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội. Bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, biểu hiện bệnh từ khi còn là trẻ em thì tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối rất chậm, suy thận giai đoạn cuối thường đạt tới tuổi trung bình là 50, lý do chưa rõ.

Nói chung, một giai đoạn dài chức năng thận bình thường, từ khi bắt đầu suy thận thì tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối trung bình dưới 10 năm. Những yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển có thể là:

– Có liên quan giữa sự phát triển của nang thận với tiến triển của suy thận, có lẽ do nhu mô thận bị chèn ép do nang thận to lên. Sự to lên của nang chậm, dẫn tới tiến triển của suy thận cũng chậm.

– Có sự tăng áp lực ở trong cầu thận và cản trở dòng chảy do bị chèn ép ở các nephron còn lại, cũng là tác nhân làm giảm chức năng thận, mặc dù dấu hiệu protein niệu và xơ hóa cầu thận ít gặp.

– Tăng huyết áp cũng có vai trò thúc đẩy suy thận tiến triển. Xơ hóa mạch máu thận thấy ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, gợi ý vai trò của tăng huyết áp với tiến triển của suy thận.

– Mặc dù tỉ lệ bệnh ở nam và nữ ngang nhau, nhưng tuổi trung bình suy thận giai đoạn cuối ở nam sớm hơn nữ 6 năm. Chức năng thận bình thường đến tuổi 70 ở đàn ông là 19%, trong khi ở đàn bà là 41%. Như vậy, ở phụ nữ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối chậm hơn ở nam giới.

– Vai trò của nhiễm khuẩn đường tiết niệu với tiến triển của suy thận chưa rõ. Các nghiên cứu chưa thấy có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn đường tiết niệu với tiến triển của suy thận.

– Các biến chứng như chảy máu trong nang, calci hóa nang, sỏi trong nang, chưa rõ liên quan với tiến triển của suy thận.

2.1.7. Các triệu chứng lâm sàng kết hợp

+ Giảm khả năng cô đặc nước tiểu: xảy ra sớm, mức độ giảm khả năng cô đặc nước tiểu phụ thuộc vào thể tích nang và số lượng nang. Nồng độ natri máu thường giảm nhẹ.

+ Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do thận đa nang di truyền theo gen thân trội, ít hơn so với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do các nguyên nhân khác. Các bệnh nhân lọc máu chu kỳ do bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, thường có nồng độ hemoglobin máu cao hơn các bệnh nhân khác. Người ta thấy nồng độ erythropoietin trong dịch nang cao hơn trong máu của cùng bệnh nhân. Người ta cũng phát hiện thấy mRNA của erythropoietin ở trong tế bào thành nang. Như vậy, tế bào thành nang đã bài tiết erythropoietin do tình trạng thiếu oxy. Kích thích tăng bài xuất erythropoietin có lẽ liên quan đến kiến trúc mô quanh ống thận.

+ Tăng acid uric máu cũng gặp với tỉ lệ cao hơn tỉ lệ trong cộng đồng, có lẽ liên quan đến tái hấp thu và bài tiết acid uric của ống thận bị rối loạn.

2.2. Biểu hiện ngoài thận
2.2.1. Biểu hiện bệnh ở gan

Có khoảng 50% bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội có nang ở gan. Trong các bệnh nhân bị đa nang gan thì có 50-90% kết hợp với bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội. Chẩn đoán nang gan phụ thuộc vào độ nhậy của phương pháp, vào tuổi và giới của bệnh nhân. Chụp xạ hình nhấp nháy có độ nhạy thấp. Độ nhạy của CTscan và siêu âm trong chẩn đoán nang gan tương tự nhau. Ở nhóm bệnh nhân bị bệnh thận đa nang có tuổi 45, siêu âm phát hiện 61% bệnh nhân có nang ở gan, còn CTscan phát hiện 57% bệnh nhân có nang ở gan. Tỉ lệ nang gan tăng theo tuổi, tỉ lệ nữ có nang gan cao hơn nam, ngược lại tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân nữ lại chậm hơn bệnh nhân nam. Điều này gợi ý ảnh hưởng của hormon đến sự phát triển của nang khác nhau giữa gan và thận.

Nang gan thường không có triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm chức năng gan hầu hết nằm trong giới hạn bình thường. Giai đoạn muộn có thể thấy đau âm ỉ mạn tính ở vùng hạ sườn phải, vàng da tắc mật, triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhiễm khuẩn nang ở gan, đặc biệt ở những bệnh nhân lọc máu hoặc ghép thận có thể xảy ra, biến chứng này có thể gây tử vong. Chẩn đoán nhiễm khuẩn nang gan cần được đặt ra khi bệnh nhân bị sốt, siêu âm hoặc CTscan thấy dịch nang đục, thành nang dày lên. Có thể chọc hút nang qua da để cấy vi khuẩn và bơm kháng sinh vào nang dưới hướng dẫn của siêu âm. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nang gan thường là vi khuẩn đường ruột gram âm hoặc haemophilus. Điều trị nhiễm khuẩn nang gan nên chọn kháng sinh bài tiết qua đường mật và có thể dẫn lưu qua da.
+ Mô bệnh học gan được mô tả qua tử thiết: xơ hóa đường mật và xơ hóa khoảng cửa thường nhẹ, trong khi bệnh thận đa nang gen thân lặn thì tổn thương này lại nổi bật. Sinh lý bệnh về nang gan còn ít được biết.

2.2.2. Phình mạch trong sọ

Tỉ lệ bệnh nhân có phình mạch trong sọ chưa được biết, nhưng có các phình mạch nhỏ đã được mô tả qua tử thiết. Chụp động mạch não phát hiện khoảng 10-30% bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội có phình mạch trong sọ. Tỉ lệ gặp chảy máu trong sọ gặp khoảng 2% số bệnh nhân, do vỡ phình mạch. Các phình mạch có đường kính trên 1cm, có nguy cơ vỡ và chảy máu cao hơn các phình mạch có đường kính dưới 1cm.

Chụp động mạch kỹ thuật số xóa nền, là phương pháp tốt để chẩn đoán phình mạch trong sọ. MRI có thể phát hiện các phình mạch đường kính 0,7cm. Các bệnh nhân có triệu chứng đau đầu không thường xuyên, khu trú ở một khu vực đầu, động kinh ổ hoặc có triệu chứng của khối choán chỗ trong sọ, cần được chụp mạch kỹ thuật số, hoặc chụp CTscan, hoặc MRI, để chẩn đoán và dự phòng nguy cơ vỡ phình mạch.

2.2.3. Bất thường van tim

Có thể thấy bất thường ở một hoặc nhiều hơn các van tim ở 18% số bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội, có 29% số bệnh nhân có bất thường van tim qua tử thiết. Siêu âm Doppler phát hiện hở van hai lá 31% (trong cộng đồng là 9%), sa van hai lá 26% bệnh nhân (trong cộng đồng là 2%), hở van ba lá là 15% (trong cộng đồng 4%), sa van ba lá 6% (trong cộng đồng là 0%), hở van động mạch chủ 8% (trong cộng đồng là 1%).

Phân tích mô bệnh học van tim thấy thoái hóa tổ chức cơ, mạch máu, và collagen, gợi ý có bất thường chuyển hóa collagen gây tổn thương van tim. Sa van hai lá có thể gây ra rối loạn nhịp tim, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, tắc mạch máu não do cục máu hình thành trong tâm nhĩ trái.

2.2.4. Biểu hiện bệnh ở các cơ quan khác

Nang có thể thấy ở các cơ quan khác, đặc biệt ở tụy và lách, tỉ lệ gặp là 10% và 5%. Đôi khi còn phát hiện nang ở thực quản, ở niệu quản, ở buồng trứng, ở não. Các nang ở các cơ quan trên, nói chung không gây ra triệu chứng lâm sàng. Túi thừa đại tràng cũng gặp ở những bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội với tỉ lệ cao hơn trong cộng đồng.

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội ở người lớn nói chung dễ. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán phổ biến nhất, thấy hai thận to, có nhiều nang kích cỡ khác nhau ở cả vùng vỏ và vùng tủy thận. Nếu kết hợp với tiền sử gia đình, và/hoặc có nang ở gan, thì chẩn đoán xác định được thận đa nang di truyền theo gen thân trội.

Một số trường hợp khó chẩn đoán, chẳng hạn thận đa nang di truyền theo gen thân trội biểu hiện bệnh ở trẻ em, ban đầu chỉ thấy nang ở một bên thận, tiền sử gia đình âm tính. Để chẩn đoán có thể phải sử dụng các kỹ thuật hình ảnh và kỹ thuật liên kết gen.

3.1. Kỹ thuật hình ảnh

Chụp bể thận tĩnh mạch cắt lớp thận là thủ thuật chẩn đoán tốt nhất ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc gần bình thường. Kết quả thấy kích thước thận lớn hơn bình thường, trên các lớp cắt thấy nhiều vùng ngấm thuốc không đều tạo thành các vệt gập góc, hệ thống ống góp méo mó. Có thể phát hiện các nang nhỏ đường kính 0,5 cm.
Siêu âm là kỹ thuật thích hợp, vì không xâm nhập, rẻ tiền và có thể phát hiện nang ở các tạng khác. Tỉ lệ âm tính giả có thể gặp 50% ở bệnh nhân trẻ, và tùy theo tuổi khác nhau. Dưới 10 tuổi âm tính giả 46%, 10-20 tuổi âm tính giả 28%, 20-30 tuổi âm tính giả 14%.

Hình 12.2. Hình ảnh siêu âm thận đa nang (c: nang thận)

Chẩn đoán xác định khi ít nhất có ba nang thận, với ít nhất một nang ở một thận. Khi có dưới ba nang, hoặc nang chỉ có ở một bên thận, hoặc không thấy nang, thì không chẩn đoán được. Một số trẻ em, thời kỳ đầu không chẩn đoán được, nhưng về sau khi tuổi lớn hơn, biểu hiện bệnh rõ hơn lại chẩn đoán được. CTscan nhạy hơn siêu âm, có thể chẩn đoán được các nang nhỏ hơn. Vì vậy, khi siêu âm không chẩn đoán được có thể làm CTscan. MRI có độ nhạy tương tự CTscan nên không cung cấp được thông tin nhiều hơn.

Hình 12.3. Hình ảnh thận đa nang trên phim chụp CTscan

Bệnh thận đa nang gen thân trội không đối xứng cũng đã được báo cáo, chủ yếu ở trẻ nhỏ và thiếu niên. Nang thận chỉ thấy ở một bên, nhưng gần đây CTscan có thể phát hiện vài nang nhỏ, hoặc sinh thiết thận thấy giãn nhẹ ống thận ở bên thận bình thường. Hiếm gặp ở người lớn nang thận chỉ thấy ở một bên, nang thường có ở cả hai bên thận.

3.2. Kỹ thuật liên kết gen
Kỹ thuật gen cho phép xác định bất thường ở đầu xa nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 16.

3.3. Chẩn đoán sớm

Vấn đề chẩn đoán sớm cần đăt ra ở những người có tiền sử gia đình bị bệnh, những người dự kiến cho thận, những người trong gia đình có chứng phình mạch não.

Siêu âm là kỹ thuật được lựa chọn, tuy nhiên có thể bỏ sót ở những người trẻ, những người này có thể làm CTscan hoặc nếu cần thì làm kỹ thuật liên kết gen.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội gặp ở trẻ em, đã được trình bày trong bài bệnh thận đa nang di truyền ở trẻ em. Trong phần này chúng tôi chỉ trình bày chẩn đoán phân biệt ở người lớn. Có nhiều bệnh thận có nang di truyền và không di truyền cần phải chẩn đoán phân biệt.

3.4.1. Bệnh thận có nang không di truyền

+ Loạn sản thận dạng nhiều nang: là dạng thường gặp nhất của bệnh thận nang ở trẻ em. Nang thường chỉ có ở một bên thận, ít khi thấy cả hai bên. Chẩn đoán dễ khi thận có nang không có chức năng bài tiết, trong khi thận không có nang có chức năng bài tiết bình thường.
+ Nang là khối u hiếm của thận: có thể gặp ở trẻ em và người lớn, thường là giai đoạn cuối của u Wilms có chứa vài nang.
+ Thận nang đơn: số lượng nang tăng theo tuổi, người cao tuổi có nhiều nang ở thận, chức năng thận bình thường, không có tiền sử gia đình bị bệnh thận đa nang. CTscan hoặc siêu âm có thể phân biệt với thận đa nang di truyền theo gen thân trội khi kích thước thận không lớn, kích thước các nang tương đối đều, không có nang gan hoặc nang ở các cơ quan khác.

+ Đài thận phình kiểu nang: có thể nhầm với thận đa nang khi chụp bể thận tĩnh mạch, nhưng chẩn đoán phân biệt dễ bằng siêu âm.
+ Thận bọt biển tủy thận: do giãn các ống góp tạo thành các nang nhỏ.
+ Nang thận mắc phải: gặp ở bệnh nhân suy thận được lọc máu kéo dài.

3.4.2. Bệnh thận có nang di truyền

+ Bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân lặn
+ Bệnh nang tủy thận- thoái hóa ống thận tuần tiến có tính chất gia đình, thể thanh niên (gen thân lặn thể thanh niên, gen thân trội thể người lớn).
+ Bệnh thận nang kết hợp với các hội chứng nhiều dị tật

Bảng12.1. Phân loại bệnh thận nang (Glassberg 1987)
1. Không di truyền
+ Thận nhiều nang (loạn sản nhiều nang)
+ Nang của u thận (u thận nhiều nang)
+ Thận nang đơn (ẩn hoặc nhiều nang)
+ Nang cạnh bể thận (thường đơn độc nằm ở tủy thận, nó được bao bọc bởi thuốc cản quang xung quanh khi chụp UIV)
+ Thận bọt biển vùng tủy thận (ít hơn 5% có tính di truyền)
+ Nang thận mắc phải (bệnh nhân lọc máu kéo dài)

2. Di truyền
+ Bệnh thận đa nang gen thân trội
+ Bệnh thận đa nang gen thặn lặn
+ Bệnh nang tủy thận-thoái hóa ống thận tuần tiến có tính gia đình thể thanh niên (gen thân lặn thể thanh niên, gen thân trội thể người lớn)
+ Thận nang kết hợp với các hội chứng nhiều dị tật:
– Gen thân trội:
Xơ hóa dạng củ
Bệnh Von Hippel – Lindau
– Gen thân lặn:
Hội chứng Meckel
Hội chứng Jeune
Hội chứng Zellweger
Các hội chứng trên hầu hết có nang cầu thận
– Gen trội liên kết – X:
Hội chứng Orofaciodigital, týp I (lưỡi nứt, thận to ít, các nang tương đối đều).
– Các bệnh nhiễm sắc thể:
Ba nhiễm sắc thể 21
Ba nhiễm sắc thể 13
Ba nhiễm sắc thể 18
Ba nhiễm sắc thể C

6. Điều trị

Việc điều trị đặt ra khi có suy thận, điều trị bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vẫn là lọc máu và ghép thận. Lọc máu có thuận lợi là bệnh nhân ít bị thiếu máu hơn các bệnh nhân suy thận do các nguyên nhân khác. khi được lọc máu chu kỳ, nang thận có thể nhỏ đi, có thể không thay đổi, nhưng cũng có thể vẫn tiếp tục to lên, và có thể phát triển cả bệnh nang mắc phải ở bệnh nhân lọc máu. Thận ở những bệnh nhân này đôi khi quá to, và vấn đề cắt thận có thể cần đặt ra. Sau ghép thận, kích thước thận nang thường giảm trung bình 1% mỗi tháng, và không có biểu hiện thận nang ở thận ghép.

Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có thể gặp đái ra máu đại thể 30%, hầu hết ở năm đầu và ở những bệnh nhân đã có đái ra máu đại thể trước đây. Nguy cơ nhiễm khuẩn thận tăng, gặp 40% bệnh nhân bị bệnh thận đa nang lọc máu, 50% bệnh nhân bị bệnh thận đa nang ghép thận, so với 22% trước khi phải lọc máu. Nhiễm khuẩn thận có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh ở hầu hết các bệnh nhân.
Các biến chứng ngoài thận ở bệnh nhân bị bệnh thận đa nang di truyền theo gen thân trội được lọc máu chu kỳ, giống như các bệnh nhân lọc máu do các bệnh thận khác, và không làm thay đổi tỉ lệ tử vong so với các bệnh nhân bị bệnh thận khác.

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

Nguồn Hahoangkiem.com