Đau đầu căng thẳng mạn tính

Đau đầu căng cơ mạn tính (bảng 3) được xác định là đau đầu trong 15 ngày mỗi tháng trong ít nhất 6 tháng; thực tế nhiều bệnh nhân bị đau đầu mỗi ngày.

Tiêu chuẩn cơn đau dạng này giống với đau đầu căng cơ từng cơn, nhưng định nghĩa của IHS vẫn chấp nhận nếu có hiện diện thêm một trong những triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ (không phải buồn nôn và nôn ói mức độ vừa đến nặng), sợ ánh sáng hoặc sợ tiếng động. Triệu chứng buồn nôn nhẹ được HIS chấp nhận cho chẩn đoán đau đầu căng cơ mạn tính nhưng không chấp nhận cho đau đầu căng cơ từng cơn. Đau đầu căng cơ mạn tính có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử đau đầu căng cơ từng cơn. Cơn đau trong đau đầu căng cơ mạn tính thường lan toả hoặc hai bên và thường xảy ra ở phần sau đầu và cổ. Bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính không có các cơn migraine cùng lúc hoặc trước đó, cũng không có các đặc tính khác của migraine, đây là điểm khác biệt với với migraine mạn tính (CM).

Bảng 3. Đau đầu căng thẳng mạn tính (Tiêu chuẩn chẩn đoán của IHS)*

2.3 Đau đầu căng cơ mạn tính

• A. Ít nhất 10 cơn đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn B-F liệt kê dưới đây. Đau xảy ra 15 ngày/tháng trong vòng ít nhất 3 tháng (180 ngày/năm)
• B. Đau đầu kéo dài nhiều giờ hoặc có thể liên tục
• C. Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:
  1. Ép chặt/siết chặt (không theo mạch đập)
  2. Cường độ từ nhẹ đến vừa phải (có thể cản trở nhưng không mất khả năng hoạt động bình thường)
  3. Đau hai bên
  4. Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất hàng ngày
• D. Có cả hai đặc điểm sau:
  1. Không có nhiều hơn 1 trong các triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm thanh, sợ ánh sáng
  2. Không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng
• E. Dùng thuốc giảm đau hoặc các thuốc khác 10ngày/tháng
• F. Không do một rối loạn khác

2.3.1 Đau đầu căng cơ mạn tính có nhạy ấn đau quanh sọ

2.3.2 Đau đầu căng cơ mạn tính không có nhạy ấn đau quanh sọ

* Theo Ủy ban phân loại đau đầu của IHS, 2004

Tuy nhiên vẫn có một số vấn đề trong cách phân loại mới của IHS năm 2004 về đau đầu căng cơ mạn tính. Trong bảng phân loại này, các triệu chứng buồn nôn nhẹ, không phải là nôn ói, được IHS chấp nhận trong chẩn đoán đau đầu căng cơ mạn tính.Thực ra dạng nhẹ của các triệu chứng buồn nôn, sợ tiếng động và sợ ánh sáng có thể thích hợp trong chẩn đoán dạng đau đầu này nếu có thước đo tốt hơn cho độ nặng của chúng. Sở dĩ các triệu chứng vốn là đặc tính của migraine này được gộp vào tiêu chuẩn của đau đầu căng cơ mạn tính là do thói quen gộp cả migraine mạn tính vào dạng đau đầu này trong thực hành. Tuy nhiên hiện nay migraine mạn tính được định nghĩa tách riêng khỏi đau đầu căng cơ mạn tính nên không cần thiết phải gộp các đặc tính của migraine vào tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng cơ mạn tính nữa. Migraine và đau đầu dạng căn cơ mạn tính có thể cùng hiện diện trên một bệnh nhân, với lưu ý rằng cơn đau đầu nào không phải cơn migraine thì không có các đặc trưng của migraine. Guitera và cộng sự dựa trên dữ liệu dịch tễ học trong cộng đồng đề xuất rằng đau đầu căng cơ mạn tính và migraine có thể cùng tồn tại khi và chỉ khi cơn đau đầu hiện tại không có đặc trưng của migraine và bệnh nhân có tiền sử migraine xa trước đó.

Chẩn đoán đau đầu căng cơ mạn tính tiến triển từ đau đầu căng cơ từng cơn đòi hỏi phải có các bằng chứng về đau đầu căng cơ từng cơn trước đó. Độ tin cậy của chẩn đoán tăng lên nếu đau đầu căng cơ từng cơn gia tăng tần suất dần đến mức đáp ứng các tiêu chuẩn của đau đầu căng cơ mạn tính. Mặc dù định nghĩa đau đầu căng cơ mạn tính không xác định rõ thời gian cơn đau đầu, các bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc đưa ra một ngưỡng thời gian cụ thể. Người ta có thể dùng mốc 4 giờ một cách võ đoán để tách biệt với đau đầu cụm và các loại đau đầu hàng ngày khác với thời gian cơn ngắn hơn. Nhiều khả năng bản thân đau đầu căng cơ mạn tính đã không đồng nhất về mặt sinh học và căn nguyên. Cần phân biệt đau đầu căng cơ mạn tính với đau đầu do lạm dụng thuốc (MOH-medication overuse headache).

Chẩn đoán phân biệt

Đau đầu căng thẳng là dạng rối loạn đau đầu nguyên phát thường gặp nhất nhưng lại ít đặc trưng nhất. Chẩn đoán dựa chủ yếu vào sự vắng mặt các triệu chứng đặc trưng của migraine (đau một bên, kiểu mạch đập, nặng lên khi hoạt động thể chất và các triệu chứng kèm theo). Các bệnh nhân đau đầu thứ phát do nguyên nhân thực thể thường có những triệu chứng giống đau đầu căng cơ.

Nhạy ấn đau quanh sọ xảy ra cả trong migraine và đau đầu triệu chứng do viêm màng não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện. Do chưa có một xét nghiệm cận lâm sàng nào có thể khẳng định chẩn đoán đau đầu căng cơ (hay bất kỳ 1 chứng đau đầu nguyên phát nào), cần luôn xem xét tìm các bệnh lý cấu trúc hoặc chuyển hóa ẩn dưới đối với các bệnh nhân đáp ứng toàn bộ các tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng cơ. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp đau đầu mới khởi phát, cơn đau thay đổi tính chất, hoặc khi có những triệu chứng quan trọng khác ngoài những triệu chứng vốn kết hợp với đau đầu nguyên phát và khi có những dấu hiệu thần kinh bất thường.

Đau đầu căng cơ có thể bị chẩn đoán nhầm là đau đầu do xoang khi có hiện tượng chảy đàm mũi sau hoặc dày niêm mạc xoang; hoặc chẩn đoán nhầm là đau đầu do cột sống cổ khi có triệu chứng cứng cơ cổ hoặc bị viêm dính cứng đốt sống cổ. Tuy nhiên cũng không nên chắc chắn rằng bệnh nhân bị đau đầu căng cơ khi chỉ dựa trên kết quả khám thực thể và thần kinh bình thường.Đau đầu hàng ngày có thể là biểu hiện của máu tụ dưới màng cứng mạn tính hoặc tăng áp lực nội sọ lành tính. Các trường hợp trên có thể 8 dễ dàng chẩn đoán nếu có phù gai thị. Nếu bênh nhân không có phù gai thị, sẽ khó có thể phân biệt được đau đầu do các nguyên nhân này với đau đầu căng cơ mạn tính. Đau do bệnh lý hoặc rối loạn chức năng hàm dưới hoặc khớp thái dương hàm có thể lan tới vùng thái dương hoặc xa hơn và có thể bị chẩn đoán nhầm là đau đầu căng cơ. Đau xuất phát từ các bệnh lý hoặc rối loạn chức năng các cấu trúc vùng cổ có thể lan tới vùng chẩm và các vùng đầu khác, nhưng các cơn đau này gần như luôn được kích khởi khi cử động cổ, đây là dấu hiệu để phân biệt chúng với đau đầu căng cơ từng cơn. Chứng đau cơ-sợi (fibromyalgia) là một rối loạn mạn tính, 90% các trường hợp xảy ra ở phụ nữ. Điểm đặc trưng là đau lan toả và ấn đau cơ khắp toàn thân. Triệu chứng kèm theo gồm rối loạn giấc ngủ (75%), cứng khớp buổi sáng (77%), mệt mỏi (81%), dị cảm, đau đầu (52.8%) và lo âu (47.8%) hoặc trầm cảm (31.5%). Do bệnh làm giảm ngưỡng chịu đau nên cơn đau từ các nguyên nhân khác nếu có sẽ có thể trầm trọng hơn. Rối loạn chức năng vận động (mất phản hồi thần kinh về bó cơ trong vận động chủ động), các điểm nhạy ấn đau, giảm đau khi tiêm vào điểm kích khởi, và lo âu trầm cảm kèm theo hiện diện ở cả đau cơ-sợi lẫn đau đầu bệnh lý này có thể trùng lắp với chứng đau cơ-sợi khu trú ở các cấu trúc quanh sọ. Hội chứng đau cân cơ (myofascial pain syndrome) phân biệt được với đau cơ sợi vì chúng là một rối loạn khu trú và tự giới hạn, với những điểm kích khởi đau.

Migraine và đau đầu căng cơ từng cơn từ lâu được coi là hai bệnh lý riêng biệt, và IHS cũng tiếp tục quan điểm này; và bệnh nhân có thể được chẩn đoán cùng lúc cả migraine và đau đầu căng cơ. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng và dịch tễ học cho rằng migraine và đau đầu căng cơ là các bệnh lý có liên quan với nhau và chỉ khác nhau ở độ nặng hơn là ở thể loại. Cả migraine và đau đầu căng cơ đều có thể là những cơn đau đầu lành tính tái diễn. Đa số các bệnh nhân migraine (62%) cũng có đau đầu căng cơ và 25% bệnh nhân đau đầu căng cơ cũng có migraine. Một cơn đau đầu migraine có thể khởi phát như đau đầu căng cơ rồi sau đó mới phát triển thêm các đặc tính của migraine khi mức độ đau tăng lên.

Iversen và cộng sự nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng của migraine và đau đầu căng cơ từng cơn theo các tiêu chuẩn chẩn đoán cũ, cả của IHS, và ghi nhận tổng cộng 81 bệnh nhân được chẩn đoán migraine, đau đầu căng cơ, hoặc cả hai. 63% các bệnh nhân đau đầu căng cơ từng cơn đơn thuần, 17% các bệnh nhân migraine đơn thuần và 41% các bệnh nhân có cả hai chứng bệnh trên có hiện tượng nhạy ấn đau cơ quanh sọ và cơ cổ. Ở các bệnh nhân đau đầu căng cơ từng cơn, một nửa số cơn đau xảy ra ở mức độ nhẹ đến trung bình và thường thay đổi vị trí. Gần 20% trường hợp đau đầu căng cơ từng cơn xảy ra ở một bên và 10% có đau giật theo nhịp mạch. Đau đầu căng cơ từng cơn thường có độ dài cơn thay đổi hơn và ngắn hơn so với migraine. Các họat động thể chất thông thường làm nặng thêm cơn đau migraine nhưng không làm nặng thêm đau đầu căng cơ; tuy nhiên các bệnh nhân đau đầu căng cơ có kèm migraine cũng bị nặng thêm khi hoạt động thể chất. Triệu chứng sợ ánh sáng, sợ âm thanh và buồn nôn ít gặp ở các bệnh nhân chỉ bị đau đầu căng cơ hơn so với người đồng thời có cả migraine.

Có thể phân đau đầu căng cơ từng cơn hiện nay thành hai trường hợp bệnh lý khác nhau, một là các cơn migraine nhẹ và hai là đau đầu căng cơ đơn thuần, không kèm các đặc tính của migraine hoặc cơn migraine nặng. Việc sumatriptan chỉ có hiệu quả với cơn đau đầu căng cơ xảy ra ở bệnh nhân migraine mà không có tác dụng với cơn đau đầu căng cơ ở bệnh nhân không có migraine ủng hộ cho quan điểm này.

Việc đưa migraine mạn tính (CM) vào Phân loại Rối loạn Đau đầu Quốc tế phiên bản 2 gây khó khăn cho việc chẩn đoán phân biệt giữa migraine mạn tính và đau đầu căng cơ mạn tính. Cả hai chẩn đoán này đều đòi hỏi các cơn đau đầu (đáp ứng tiêu chuẩn của migraine hoặc đau đầu căng cơ) xảy ra trong ít nhất 15 ngày/tháng. Do đó trên lý thuyết có khả năng bệnh nhân có cả hai chẩn đoán trên. Điều này có khả năng xảy ra khi bệnh nhân có hai (và chỉ hai) trong bốn điểm đặc trưng của cơn đau và có kèm buồn nôn nhẹ. Những trường hợp này nhiều khả năng là migraine mạn tính; chỉ khi cơn đau đầu căn bản hàng ngày không có các đặc điểm của migraine mới nên được xếp vào đau đầu căng cơ mạn tính với migraine cơn.

Đau đầu do lạm dụng thuốc (MOH) trước được gọi là đau đầu dội ngược, đau đầu do thuốc và đau đầu do dùng sai thuốc. Bệnh nhân bị đau đầu thường xuyên thường lạm dụng các thuốc giảm đau, dẫn xuất á phiện, ergotamine và triptans. Với những người đau mạn tính, lạm dụng thuốc có thể là hậu quả của đau; còn ở những bệnh nhân có xu hướng đau đầu, nó có thể gây ra cơn đau đầu dội ngược do thuốc cùng với tình trạng lệ thuộc vào các thuốc chữa triệu chứng. Thêm vào đó, lạm dụng thuốc có thể làm cho đau đầu trở nện kháng với các thuốc phòng ngừa. Mặc dù khi ngưng đột ngột các thuốc điều trị cấp có thể dẫn đến các triệu chứng cai thuốc và một giai đoạn tăng đau đầu nhưng sau đó tình trạng đau đầu thường được cải thiện.

Khi một cơn đau đầu mới xuất hiện lần đầu không lâu sau khi tiếp xúc với một thuốc, nó được coi là đau đầu thứ phát do thuốc đó gây ra. Điều này đúng ngay cả khi cơn đau đầu có những đặc điểm của đau đầu căng cơ. Nếu cơn đau đầu nguyên phát đã có từ trước trở nên nặng hơn khi tiếp xúc với một thuốc, có hai khả năng có thể xảy ra, và bệnh nhân có thể được giữ chẩn đoán đau đầu nguyên phát đã có từ trước hoặc được chẩn đoán cả đau đầu nguyên phát và đau đầu do thuốc. Chẩn đoán đau đầu do thuốc thường chỉ được xác định rõ khi cơn đau mất đi hoặc giảm đáng kể khi ngừng tiếp xúc với thuốc đó. Trong trường hợp đau đầu do lạm dụng thuốc (MOH), IHS quy định cần một khoảng thời gian 2 tháng kể từ khi ngưng dùng thuốc nghi vấn, và chẩn đoán được xác định nếu đau đầu cải thiện trong khoảng thời gian này. Trước khi ngừng thuốc hay trong 2 tháng chờ cải thiện sau khi ngừng thuốc, nên chẩn đoán là có khả năng MOH. Nếu sau hai tháng đau đầu không cải thiện thì loại bỏ chẩn đoán đó..

Các bệnh nhân đã có cơn đau đầu nguyên phát từ trước nay xuất hiện thêm loại đau đầu mới hoặc đau đầu căng cơ bị làm nặng thêm đáng kể khi lạm dụng thuốc phải được chẩn đoán cả chứng đau đầu đã có từ trước và MOH. Cơn đau đầu do lạm dụng thuốc thường có kiểu cách riêng biêt, thay đôi ngay cả trong cùng ngày từ dạng có các đặc tính giống migraine sang các đặc tính của đau đầu căng cơ (nghĩa là một loại đau đầu mới). Chẩn đoán MOH rất quan trọng về mặt lâm sàng bởi vì bệnh nhân ít khi đáp ứng với thuốc phòng ngừa trong khi đang lạm dụng thuốc điều trị cấp. Lạm dụng thuốc được định nghĩa theo số ngày điều trị trong tháng. Quan trọng là việc điều trị diễn ra thường xuyên và đều đặn, nghĩa là nhiều ngày trong tuần. Ví dụ một tiêu chuẩn chẩn đoán lấy mốc từ 10 ngày dùng thuốc trở lên trong 1 tháng (15 ngày đối với thuốc giảm đau thông thường) tính ra thành 2-3 ngày mỗi tuần.

Điều trị phòng ngừa

Điều trị phòng ngừa được dùng để làm giảm tần suất và độ nặng của các cơn đau đầu và cần được cân nhắc sử dụng khi tần số cơn (hơn 2 ngày 1 tuần), thời gian đau (hơn 3- 4 h) và mức độ đau nặng đến mức có thể gây mất chức năng đáng kể hoặc dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc điều trị cấp. Việc điều trị có thể bắt đầu với thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay chất ức chế tái hấp thu serotonin (SSRIs). Nếu có chỉ định, nên chọn thuốc phòng ngừa từ một trong những nhóm chính, dựa trên tác dụng phụ và các bệnh kèm theo.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng là loại thuốc thông dụng nhất để phòng ngừa đau đầu căng cơ và amitriptyline là loại thuốc thường dùng nhất trong nhóm này. Lance và Currant thực hiện một nghiên cứu amitriptyline (10-25mg) đối chứng giả dược, bắt chéo trên 27 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính. Kết quả 12 bệnh nhân có đáp ứng với amitriptyline, 12 bệnh nhân không đáp ứng với cả amitriptyline và giả dược và 3 bệnh nhân đáp ứng với cả 2 (nhưng đáp ứng tốt hơn nhiều với amitriptyline.) Diamond và Baltes nghiên cứu 2 liều amitriptyline khác nhau (10-60mg/ngày và 25-100mg/ngày) so với giả dược. Nhóm liều thấp có hiệu quả hơn giả dược, nhưng dùng liều cao hơn cũng làm tăng thêm hiệu quả đáng kể. Gobel và cộng sự so sánh amitriptyline (75mg/ngày) với giả dược, kết quả cho thấy thời gian đau đầu giảm đáng kể ở nhóm dùng amitriptyline trong tuần cuối cùng của 6 tuần nghiên cứu, với thuốc giảm đau không thay đổi. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm các nhóm song song do Pfaffenrath và cộng sự thực hiện so sánh amitriptyline (50 -75mg q.d) và amitriptyline oxide (60 – 90mg q.d) với giả dược. Người ta không nhận thấy sự khác biệt đáng kể nào giữa các thuốc và giả dược. Trong một nghiên cứu 3 nhánh bắt chéo, Bendtsen và cộng sự so sánh amitriptyline 75mg dùng hàng ngày, citalopram (SSRI) 20mg mỗi ngày và giả dược ở những bệnh nhân không trầm cảm không đáp ứng các điều trị trước đó.

Amitriptyline làm giảm diện tích dưới đường cong (thời gian đau đầu x cường độ đau đầu) 30% so với giả dược (rất có ý nghĩa) trong khi citalopram chỉ có tác dụng nhẹ, không có ý nghĩa (12%). Những cuộc nghiên cứu đối chứng giả dược này gợi ý rằng amitriptyline có tác dụng lâm sàng có ý nghĩa thống kê trong việc điều trị đau đầu căng cơ mạn tính.

Mathew nhận thấy amitriptyline (50 – 75mg/ngày) có tác dụng hơn propranolol đối với bệnh nhân mắc đồng thời migraine và đau đầu căng cơ. Trong một nghiên cứu mở về tác dụng của amitriptyline (25mg/ngày) trên 82 bệnh nhân không trầm cảm bị đau đầu căng cơ mạn tính hay từng cơn, Cerbo và cộng sự thấy rằng amitriptyline làm giảm đáng kể việc dùng thuốc giảm đau (P

Người ta cũng dùng các loại thuốc chống trầm cảm khác như doxepin, nortriptyline và protriptyline trong đau đầu căng cơ. SSRIs có ít tác dụng phụ hơn thuốc chống trầm cảm 3 vòng và được bệnh nhân ưa thích hơn. Trong một nghiên cứu có đối chứng, fluoxetine (20-40mg) hữu hiệu hơn giả dược ở bệnh nhân CDH.

Langemark và Olesen so sánh paroxetine (20-30mg mỗi ngày) với sulpiride, một chất đối vận dopamine thường được sử dụng như thuốc chống loạn thần.

Tình trạng bệnh được cải thiện với cả 2 loại thuốc nhưng người ta thấy sulpiride có tác dụng tốt hơn. Manna và cộng sự so sánh fluvoxamine (50-100mg/ngày) với mianserin (30-60mg/ngày) và cả hai đều có tác dụng đáng kể.

Morland và cộng sự nhận thấy doxepin (100mg/ngày) hữu hiệu hơn hẳn giả dược. Mirtazapine ở liều lượng 15-30mg/ngày cũng có tác dụng trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo có đối chứng giả dược trên 24 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính không trầm cảm.

Thuốc giãn cơ có thể có hiệu quả trong điều trị phòng ngừa đau đầu căng cơ mạn tính. Tizanidine hữu hiệu hơn giả dược trong việc làm giảm chỉ số đau đầu tổng thể trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng giả dược, với tizanidine là liệu pháp cộng thêm cho bệnh nhân đau đầu mạn tính hằng ngày (bao gồm cả đau đầu căng cơ mạn tính). Tác dụng của tizanidine dùng độc lập không rõ ràng. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo so sánh tizanidine với giả dược trên 37 phụ nữ tuổi từ 20-59 bị đau đầu căng cơ mạn tính ghi nhận tizanidine có hiệu quả hơn đáng kể, nhưng một nghiên cứu mới đây dùng thuốc dạng phóng thích điều chỉnh (MR) không thấy hiệu quả trên đau đầu căng cơ mạn tính.

Các dược chất khác cũng được sử dụng trong việc điều trị đau đầu mạn tính, thường là dạng hỗn hợp migraine và đau đầu căng cơ mạn tính. Trong một nghiên cứu mở, propanolol hoặc kết hợp propanolol và amitriptyline có kết quả đáng kể. Một nghiên cứu mở trên 30 chủ thể cho thấy valproate liều 1000-2500mg có tác dụng trong việc điều trị các bệnh nhân mắc đồng thời migraine và đau đầu căng cơ mạn tính. Nghiên cứu này cho thấy mức độ cải thiện chỉ số đau đầu đến 67% và cải thiện 30% số ngày không đau đầu trong một tháng sau khi 3 tháng điều trị.

Fontes-Ribeiro điều trị cho 78 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính (65 người có thể đánh giá được) trong 8 tuần với giả dược hoặc L-5-hydroxytryptophan 1000mg x 3 lần/ngày sau 2 tuần không thuốc (wash-out) và thời gian theo dõi sau ngưng thuốc là hai tuần. Thuốc dùng kèm duy nhất được phép là giảm đau đơn thuần.Kết quả đau đầu có khuynh hướng giảm cường độ và số ngày đau; tuy nhiên xu hướng này không có ý nghĩa thống kê lắm do tỉ lê giả dược có tác dụng cao (khỏang 30%). Lượng thuốc giảm đau giảm một cách có ý nghĩa thống kê. Số ngày đau đầu giảm đáng kể trong 2 tuần theo dõi (tác dụng sau thuốc).

Ashina và cộng sự thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, và bắt chéo trên 16 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính. Các đối tượng này được dùng thuốc 2 lần, một với N(G)monomethyl-L-arginine (L-NMMA) 6mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày và một với giả dược tương ứng, cách nhau ít nhất 1 tuần theo thứ tự ngẫu nhiên. Tiêu chí chính là sự giảm cường độ đau trên thang đau thị giác tương tự (visual analog scale) của thuốc so với giả dược. L-NMMA làm giảm cường độ đau nhiều hơn giả dược: 120 phút sau khi bắt đầu điều trị, mức điểm đau trung bình giảm từ 49 xuống 33 với L- NMMA và từ 44 xuống 40 với giả dược (P=0.01). Cường độ đau trên thang đánh giá bằng lời nói cũng thấp hơn khi dùng L-NMMA so với dùng giả dược. (P=0.02) Thuốc phòng ngừa nên được dùng bắt đầu với liều thấp và tăng từ từ cho đến khi có tác dụng chữa bệnh hoặc đã đến liều tối đa cho phép. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, như amitriptyline thường được dùng với liều 100-200mg/ngày cho trầm cảm, trong khi liều 10-20mg/ngày thường hiệu quả cho đau đầu căng cơ (liều amitriptyline khởi đầu 20- 25mg/ngày thường được dùng cho bệnh nhân trầm cảm nhưng có thể gây tác dụng phụ nặng cho bệnh nhân migraine). Tuy một số bệnh nhân đáp ứng với thuốc phòng ngừa liều thấp, nhưng nếu không tác dụng thì cần tăng liều dần lên đến mức tối đa có thể chịu được trước khi kết luận thuốc không hiệu quả. Thời gian thử tác dụng thuốc đầy đủ có thể kéo dài 2-6 tháng. Nhiều trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thuốc phòng ngừa mới trong 1-2 tuần mà không thấy tác dụng rồi ngưng thuốc quá sớm, dẫn tới cả bác sĩ và bệnh nhân đều nghĩ rằng thuốc không có tác dụng. Thêm vào đó, để có được kết quả tốt nhất khi điều trị phòng ngừa, bệnh nhân cần tránh lạm dụng thuốc giảm đau.

Đau đầu có thể được cải thiện theo thời gian mà không phụ thuộc vào điều trị; nếu kiểm soát đau tốt, có thể giảm liều dần rồi tạm ngưng dùng thuốc. Nhiều bệnh nhân vẫn không bị đau đầu sau khi ngưng thuốc hoặc cảm thấy không cần dùng liều như cũ. Giảm liều thuốc có thể mang lại tỉ số lợi ích/rủi ro tốt hơn.

Điều trị không dùng thuốc

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc nên được cân nhắc khi điều trị đau đầu nguyên phát. Bệnh nhân cần được hướng dẫn các thói quen lành mạnh như ngủ đủ giấc, ăn cân bằng, tập thể dục thường xuyên và từ bỏ những thói quen có hại như hút thuốc và uống quá nhiều rượu. Do bệnh nhân có thể lo lắng về một khối u não tiềm ẩn hay các bệnh hiểm nghèo khác, cần giải thích về chẩn đoán cho bệnh nhân để họ yên tâm. Trầm cảm, lo âu, hoặc cả hai có thể cùng tồn tại với hoặc làm nặng thêm đau đầu căng cơ; các rối loạn này có vẻ là hậu quả hơn là nguyên nhân của đau đầu và cần được điều trị thích đáng.

Liêu pháp tâm lý bao gồm trấn an, tư vấn, kiểm soát căng thẳng, liệu pháp thư giãn và phản hồi sinh học. Phản hồi sinh học với điện cơ giúp bệnh nhân kiểm soát độ căng cơ bằng cách cung cấp thông tin liên tục liên quan đến tình trạng căng cơ ở một hoặc nhiều cơ, thường dùng nhất là cơ trán. Phản hồi có thể biểu hiện bằng âm thanh (tiếng click với tốc độ thay đổi) hoặc hình ảnh (các vạch thay đổi chiều dài). Một đợt trị liệu kéo dài khỏang 1 giờ, bao gồm giai đoạn thích nghi, giai đoạn căn bản, giai đoạn huấn luyện và giai đoạn tự kiểm soát. Hiệu quả sẽ cải thiện khi bệnh nhân học được cách gia tăng hoặc giảm bớt các hoạt động điện cơ quanh sọ.

Các dạng tập luyện thư giãn thường dùng nhất là tập luyện thư giãn tăng dần và tự tập luyện. Mục đích của tập luyện thư giãn tăng dần là giúp bệnh nhân nhận ra căng thẳng và thư giãn trong cuộc sống hàng ngày. Bệnh nhân học cách làm căng rồi thư giãn hoặc lần lượt thả lỏng các nhóm cơ khác nhau khắp cơ thể. Họ được yêu cầu thực tập thư giãn mỗi ngày ở nhà, và được cung cấp băng từ hỗ trợ. Phương pháp tự tập luyện của Schultz và Luthe phát triển dựa trên tự ám thị và cố gắng điều hoà các chức năng tâm thần và cơ thể bằng cách tập trung thụ động vào các công thức như “trán tôi mát.” Người ta xây dựng hai loại liệu pháp hành vi-nhận thức khác nhau. Công thức nguyên thủy tập trung thay đổi những đáp ứng nhận thức tiêu cực được coi là trung gian cho đau đầu xuất hiện. Ngược lại Bakal và cộng sự xây dựng cách điều trị nhấn mạnh vào việc điều chỉnh các phản ứng stress gây đau đầu (cảm giác vô dụng, lo âu và sợ hãi) hơn là thay đổi các phản ứng stress với các biến cố môi trường và con người. Mục đích của liệu pháp nhận thức là luyện cho bệnh nhân nhận diện và đối mặt với những suy nghĩ vô dụng và kế tiếp là các niềm tin và giả định kém thích ứng.

Các bài tổng quan phân tích gộp và báo cáo ca đã kết luận rằng các phương pháp huấn luyện phản hồi sinh học với điện cơ, huấn luyện thư giãn và liệu pháp hành vi-nhận thức làm giảm được đau đầu căng cơ một cách hiệu quả. Tổng kết từ 89 nhóm điều trị chủ động và 37 nhóm chứng, trong đó nhật ký đau đầu được dùng để đánh giá kết quả điều trị, cho thấy khi tính trung bình kết quả từ các nghiên cứu này, phương pháp tập luyện phản hồi sinh học với điện cơ, đơn thuần hoặc kết hợp huấn luyện thư giãn, và liệu pháp hành vi-nhận thức mỗi cái đều làm giảm 50% hoạt động đau đầu căng cơ. Hiệu quả của các phương pháp này, cũng như của huấn luyện thư giãn đơn thuần hữu hiệu hơn nhiều so với giả dược hoặc không điều trị; tuy nhiên không có khác biệt rõ rệt giữa chúng với nhau. Phương pháp thư giãn có hỗ trợ phản hồi sinh học áp dụng trong 1 năm cho thiếu niên đau đầu căng cơ giúp làm giảm 86% cường độ và thời gian đau đầu trong khi giả dược chỉ làm giảm 50%. Những kỹ thuật tự thư giãn cũng có tác dụng với thanh niên mắc đau đầu căng cơ từng cơn. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thư giãn có thể cải thiện bằng cách tập luyện phản hồi sinh học đồng thời.

Mặc dù điều trị hành vi làm cải thiện đau đầu căng cơ chậm hơn so với thuốc, nhưng sự cải thiện có thể được duy trì lâu dài mà không cần đến bác sĩ chuyên khoa. Cải thiện đạt được từ liệu pháp tâm lý có thể duy trì 3-9 tháng.

Can thiệp hành vi-nhận thức, ví dụ như chương trình kiểm soát stress, có thể làm giảm đáng kể đau đầu căng cơ khi thực hiện độc lập nhưng có thể hữu hiệu hơn khi dùng kết hợp với các liệu pháp phản hồi sinh học hay thư giãn, đặc biệt là đối với những bệnh nhân bị stress nặng mỗi ngày. Phương pháp điều trị tiếp xúc hạn chế gồm 3-4 đợt mỗi tháng được hỗ trợ băng nghe và tài liệu đọc tại nhà là một lưa chọn thay thế ít tốn kém. Dùng quá nhiều thuốc giảm đau hay ergotamine làm giảm lợi ích điều trị. Bệnh nhân bị đau đầu liên tục ít đáp ứng với liệu pháp thư giãn hay phản hồi sinh học và bệnh nhân có kèm bệnh tâm thần mức độ đáng kể cũng ít đáp ứng với điều trị hành vi do không tác động đến bệnh lý này. Holroyd và cộng sự so sánh amitriptyline (25, 50 hoặc 75mg/ngày) với liệu pháp hành vi-nhận thức ở bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính. Cả hai cách điều trị đều có tác dụng đáng kể nhưng liệu pháp hành vi-nhận thức có vẻ có kết quả tích cực hơn. Holroyd và cộng sự đánh giá tác dụng riêng lẻ và kết hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyline và nortriptyline hydrochloride) với liệu pháp kiểm soát stress ngắn trong điều trị đau đầu căng cơ mạn tính trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giả dược. Cả thuốc chống trầm cảm 3 vòng và liệu pháp kiểm soát stress đều làm giảm hoạt động đau đầu, giảm dùng thuốc giảm đau và giảm nguy cơ mất chức năng do đau đầu nhiều hơn giả dược; nhưng thuốc chống trầm cảm làm giảm đau đầu nhanh hơn. Việc kết hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng và liệu pháp kiểm soát stress làm giảm đáng kể cơn đau đầu về mặt lâm sàng ở một tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn so với từng liệu pháp riêng lẻ. Gần 2/3 số bệnh nhân liệu pháp phối hợp so với chỉ 1/3 số bệnh nhân của nhóm dùng một trong hai liệu pháp có chỉ số đau giảm có ý nghĩa về mặt lâm sàng (>50%). Có thể an tâm dùng liệu pháp vật lý cho bệnh nhân bị đau đầu căng cơ có kèm rối loạn cơ quanh sọ. Kỹ thuật vật lý liệu pháp bao gồm các phương cách điều trị cổ điển (khăn ướp nóng, lạnh hay sóng siêu âm), kéo dãn cơ, thể dục, tiêm vào điểm kích khởi đau hoặc phong bế thần kinh chẩm, châm cứu, điều chỉnh điều kiện lao động, xoa bóp và bấm nắn khớp. Vernon và cộng sự đã xuất bản một bài tổng quan có hệ thống các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về các liệu pháp bổ sung hay thay thế trong điều trị đau đầu căng cơ và đau đầu do lan từ cổ. Các bằng chứng có được không nhất quán ở hầu hết các phương thức điều trị. Việc dùng châm cứu truyền thống còn đang tranh cãi và trong một nghiên cứu thì không thấy tác dụng hơn giả dược nhưng trong một nghiên cứu khác thì thấy có hiệu quả tương đương xoa bóp.

Xoa bóp có thể có tác dụng với các cơn đau đầu căng cơ cấp tính, nhưng tác dụng lâu dài thì không chắc chắn. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy một tác dụng rất thấp đối với cường độ và tần suất đau.

Bove và Nilsson thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài 19 tuần tại cơ sở điều trị ngọai trú của Viện nghiên cứu xoa nắn khớp do Sở Y Tế Quốc Gia Đan Mạch tài trợ. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 26 nam và 49 nữ tuổi từ 20-59 bị đau đầu căng cơ từng cơn theo định nghĩa của IHS. Một nhóm được điều trị theo liệu pháp khăn mềm và xoa nắn cột sống (nhóm xoa nắn khớp); nhóm còn lại điều trị bằng liệu pháp khăn mềm và liệu pháp laser giả dược (nhóm chứng). Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được cùng một chuyên gia xoa nắn khớp chữa trị 8 lần trong 4 tuần. Người ta ghi nhật ký số giờ đau đầu, cường độ đau mỗi cơn và thuốc giảm đau đã dùng. Khi dùng phương pháp phân tích chủ ý điều trị (ITT), không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về 3 chỉ số kết quả trên. Tuy nhiên, đến tuần thứ 7, mỗi nhóm đều giảm được đáng kể số giờ đau đầu trung bình mỗi ngày (nhóm điều trị giảm từ 2,8 xuống còn 1,5 giờ; nhóm chứng giảm từ 3,4 xuống 1,9 giờ). Bấm nắn cột sống dùng riêng lẻ có vẻ không có tác dụng với đau đầu căng cơ từng cơn trong nghiên cứu này. Tuy nhiên một nghiên cứu nhỏ hơn cho rằng bấm nắn khớp có thể có tác dụng và một nghiên cứu khác cho rằng nó có thể hữu hiệu như amitriptyline. Mới đây có một bài tổng quan về hiệu quả liệu pháp vật lý và bấm nắn xương sống ở bệnh nhân đau đầu căng cơ cho thấy không có bằng chứng vững chắc để khẳng định hay bác bỏ tác dụng của cách điều trị này.  Rối loạn hàm dưới bao gồm nhiều vấn đề lâm sàng liên quan đến các cơ nhai. Cơn đau trong rối loạn này có đặc tính khu trú ở cơ nhai, vùng tiền nhĩ, hoặc khớp thái dương- hàm và đau nhiều khi nhai. Kèm theo đau là các triệu chứng cử động hàm bị giới hạn hoặc không đối xứng, kêu trong khớp khi cử động, và cứng hàm khi há miệng. Mục tiêu của việc điều trị là giảm đau, giảm cảm giác khó chịu và khôi phục chức năng bình thường. Triệu chứng rối loạn hàm dưới có thể chỉ thoáng qua và tự giới hạn. Do đó, các phương pháp điều trị đơn giản và có thể đảo ngược được ưa chuộng hơn các phương pháp phức tạp và không thể đảo ngược. Giáo dục bệnh nhân và chăm sóc tại nhà là mấu chốt trong điều trị; bao gồm hướng dẫn về loại thức ăn nhai được và điều chỉnh hành vi trong các tư thế vô thức và thói quen nghiến và nghiền thức ăn. Thuốc dùng bao gồm các kháng viêm nonsteroid khi có viêm cơ và viêm bao hoạt dịch khớp. Liệu pháp nẹp khớp cắn được sử dụng thường quy. Các thiết bị cố định, thanh nẹp thẳng trùm lên toàn bộ răng hàm dưới hoặc hàm trên có thể có tác dụng nhưng người ta chưa hiểu rõ cơ chế của chúng. Các loại liệu pháp khớp cắn khác (ví dụ như chỉnh khớp cắn hay dùng răng giả) vẫn còn đang tranh cãi. Liệu pháp khớp cắn cần được xem xét khi các phương pháp nâng đỡ khớp cắn hiện có không thích hợp hay khớp cắn không ổn định và khi những nhân tố này trực tiếp liên quan đến việc hình thành triệu chứng.

Trong một nghiên cứu không đối chứng, 33 bệnh nhân bị rối loạn chức năng hàm dưới được điều trị bằng liệu pháp nẹp khớp cắn. Sau 4 tuần, 64% giảm số cơn đau đầu hàng tuần và 30% khỏi hoàn toàn. Vallon và cộng sự đánh giá tác dụng của điều chỉnh khớp cắn đối với các cơn đau đầu ở bệnh nhân rối loạn chức năng hàm dưới. 50 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị hay nhóm chứng chỉ được tư vấn. Kết quả chữa trị được một người độc lập đánh giá sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 2 năm. Không có sự khác biệt về tần số cơn đau đầu trong các đánh giá tiếp theo, nhưng kết quả không được công nhận do tỷ lệ bỏ cuộc cao. Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng đánh giá tác dụng của cách điều trị khớp cắn so với điều trị giả dược ở 56 bệnh nhân đau đầu căng cơ (20 người trong số đó còn bị migraine, nghĩa là đau đầu hỗn hợp). Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị hoặc dùng giả dược và một chuyên gia thần kinh đánh giá kết quả điều trị sau thời gian theo dõi 4-8 tháng. Ở nhóm điều trị chủ động, tần suất đau đầu giảm ở 73% bệnh nhân và cường độ đau đầu giảm ở 50% bệnh nhân; ở nhóm giả dược tần suất đau đầu giảm ở 50% và cường độ đau đầu giảm ở 13% bệnh nhân. Trong một nghiên cứu không đối chứng, Quayle và cộng sự chữa cho bệnh nhân đau đầu bằng thanh nẹp khớp cắn mềm trong vòng 6 tuần cho kết quả cải thiện ở nhiều bệnh nhân migraine nhưng không có tác dụng với hầu hết bệnh nhân đau đầu căng cơ.

Hầu hết các nghiên cứu khẳng định hiệu quả của các phương pháp chữa trị như nẹp khớp cắn, vận động liệu pháp cho cơ nhai hay điều chỉnh khớp cắn đều là nghiên cứu không đối chứng. Nhiều người không bị đau đầu cũng có triệu chứng của rối loạn chức năng hàm dưới; do đó không nên dùng các phương pháp điều trị nha khoa không đảo ngược được để điều trị bệnh đau đầu căng cơ.

Các phương pháp điều trị khác

Botulinum toxin (BTX) tiêm vào cơ quanh sọ có tác dụng đối với bệnh nhân đau đầu căng cơ trong một nghiên cứu mở và trong 2 nghiên cứu kiểm soát giả dược mù đôi nhưng không thấy ở thấy tác dụng ở nghiên cứu thứ 3. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơn, Porta và cộng sự nghiên cứu mức an toàn và tác dụng của việc tiêm BTX-A vào cơ quanh sọ khi điều trị đau đầu căng cơ. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng BTX-A (n=20) hay corticosteroid methylprednisolone (n=20). Thuốc được tiêm vào điểm nhạy cảm đau ở cơ quanh sọ, được xác định bằng đo áp lực ngưỡng chịu đau bằng dụng cụ đo áp lực nhỏ nhất gây đau điện tử. Tiêu chuẩn để chọn bao gồm chẩn đoán đau đầu căng cơ theo định nghĩa của IHS (từng cơn hay mạn tính), tuổi từ 18-70 và không điều trị phòng ngừa. Cơn đau được đánh giá bằng thang điểm thị giác tương tự (visual analog scale), thời điểm ban đầu và tại thời điểm 30 và 60 ngày sau điều trị. Tại thời điểm 30 và 60 ngày sau khi tiêm, cả 2 nhóm đều có mức độ đau giảm đáng kể so với ban đầu. Tại thời điểm 60 ngày sau khi tiêm, mức độ đau giảm đáng kể (có ý nghĩa thống kê) ở bệnh nhân dùng BTX-A hơn là bệnh nhân dùng corticosteroid. Smuts và cộng sự thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng giả dược và mù đôi trên 40 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính, dùng BTX-A (100 IU trong 2ml dung dịch nước muối) hoặc giả dược (2 ml dung dịch nước muối) tiêm vào những vùng chỉ định trước ở cơ cổ và cơ thái dương. Số ngày không đau đầu tăng đáng kể ở nhóm BTX-A 3 tháng sau khi điều trị so với nhóm chứng (238 so với 56 d, P=0.001).

Gobel và cộng sự không thấy khác biệt giữa 10 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính được điều trị trên cơ sở mù đôi với 10 IU BTX-A tiêm vào cơ trán và cơ tai mỗi bên, và 20 IU vào cơ gối đầu mỗi bên, hoặc 1 lượng sodium chloride tương đương làm giả dược. Relja và Korsic nhận thấy mức giảm cường độ đau đầu đáng kể và kéo dài ở 16 bệnh nhân đau đầu căng cơ mạn tính trong một nghiên cứu mù đôi có đối chứng giả dược. BTX-A hoặc giả dược (dung dịch muối) hoặc cả hai được tiêm vào cơ quanh sọ nhạy cảm đau nhất. Điều trị bằng BTX-A làm giảm đáng kể mức độ nhạy đau đánh gái bằng ấn chẩn trực tiếp tại thời điểm 2 tuần, 4 tuần và 8 tuần sau khi tiêm. Giả dược hoàn toàn không có tác dụng. Theo ghi nhận hàng ngày của bệnh nhân, mức độ và thời gian đau giảm đáng kể trong thời gian điều trị với BTX-A.

Trong bài tổng quan các nghiên cứu đã xuất bản về BTX-A trong điều trị đau đầu căng cơ, các tác giả không tìm thấy bằng chứng hiệu quả nào và đề nghị rằng cần nghiên cứu thêm để đánh giá rõ ràng về các phân nhóm có thể có lợi khi điều trị bằng thuốc này. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, đối chứng giả dược trên 112 bệnh nhân đánh giá tác dụng của BTX-A trong việc điều trị đau đầu căng cơ mạn tính. Việc tiêm thuốc được thực hiện theo kế họach cố định, nhưng gần như tất cả các cơ quanh sọ đều được tiêm, với lý do cần phải điều trị hầu hết các cơ bị đau và nhạy đau. Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng BTX-A và nhóm dùng giả dược về các chỉ số đau đầu, và các tác giả nhận xét rằng mức ý nghĩa thống kê của nghiên cứu này đủ mạnh để kết luận rằng BTX-A không có hiệu quả có ý nghĩa trong đau đầu căng cơ mạn tính. Một nghiên cứu khác về BTX-A đối chứng giả dược trong việc điều trị 46 bệnh nhân đau đầu mạn tính không cho thấy mức giảm tần suất đau đầu có ý nghĩa thống kê khi điều trị.

Nguồn Thankinh.org

Originally posted 2010-08-07 11:28:13.