Chẩn đoán và điều trị Viêm cơ, áp xe cơ nhiễm khuẩn

1. Định nghĩa

Viêm cơ nhiễm khuẩn (septic myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên.

2. Nguyên nhân

2.1. Vi khuẩn gây bệnh

* Tụ cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu…

* Các loại vi khuẩn khác: vi khuẩn Gram âm như trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn yếm khí khác.

Tụ cầu gây viêm cơ xương

2.2. Đường vào

* Tại chỗ: Qua các nhiễm khuẩn ở da: Chấn thương gây dập rách cơ, viêm cơ, viêm gân, mụn nhọt, viêm nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu… Các kỹ thuật tiêm chích không đảm bảo vô trùng, châm cứu, tiêm nội khớp, tiêm bắp…

* Toàn thân: gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, viêm đa cơ, viêm các màng.

2.3. Điều kiện thuận lợi

* Cơ địa dễ bị nhiễm khuẩn: đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo dài, người già,t rẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém…

* Cơ địa suy giảm miễn dịch: Những người mắc các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ tự miễn, xơ cứng bì…) sử dụng corticoid kéo dài hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác như Methotrexate…, nhiễm HIV, những người dinh dưỡng kém, cơ thể suy kiệt, hoặc mắc các bệnh lý ác tính…

2.4. Mã số (theo ICD 10): M60.0

3. Chẩn đoán

3.1. Triệu chứng lâm sàng

* Vị trí tổn thương: có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào.

* Số lượng: Thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ.

+ Viêm cơ thường xuất hiện sau chấn thương, mụn nhọt ở da hoặc sau khi châm cứu, tiêm truyền… không đảm bảo vô trùng.

+ Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng ở các đường tiết niệu sinh dục hoặc các phẫu thuật ở vùng bụng.

+ Thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ.

+ Biểu hiện: Bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Một dấu hiệu đáng lưu ý là bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, trong khi đó khám khớp háng vẫn bình thường.

* Tính chất

+ Giai đoạn đầu (hai tuần đầu): sưng cơ, có thể đỏ hoặc đau nhẹ

+ Giai đoạn 2 (2-4 tuần): cơ sưng tấy đỏ rất đau, cảm giác bùng nhùng khi ấn, chọc hút ra mủ.

+ Giai đoạn 3: có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, viêm khớp lân cận, sốc nhiễm khuẩn…

* Biểu hiện toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng thường rõ:

+ Sốt cao 39-400C, sốt liên tục, dao động

+ Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm về viêm: tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng fibrinogen, tăng globulin.

* Cấy máu có thể có vi khuẩn.

* Siêu âm cơ: Có thể thấy các hình ảnh: Cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợ cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hợp. Áp xe cơ biểu hiện bằng hình ảnh các ổ trống âm có ranh giới rõ ràng.

* Chọc hút ổ mủ: chọc mù hoặc hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm có thể thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ). Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy.

3.3. X quang quy ước

* Tổn thương các cơ ở chi: Chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp.

* Tổn thương cơ thắt lưng chậu:

+ Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí

+ Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý do vi khuẩn lao.

3.4. Chụp cắt lớp vi tính

Được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe xuất hiện.

3.5. Cộng hưởng từ

Được chỉ định trong trường hợp viêm/áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.

3.6. Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định

Lâm sàng (tại chỗ và toàn thân), xét nghiệm, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, nuôi cấy phân lập được vi khuẩn.

* Chẩn đoán phân biệt

+ U cơ, sarcom cơ: Cơ sưng to nhưng không có triệu chứng viêm. Xewts nghiệm bạch cầu không tăng. Chọc hút thường chỉ có máu. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết cơ.

+ Sarcom xương thâm nhiễm cơ: Các cơ bị thâm nhiễm sưng to, không có triệu chứng viêm. X quang hoặc CT scan xương có thể thấy tổn thương xương. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết.

+ Trong trường hợp viêm cơ thắt lưng chậu cần chẩn đoán phân biệt với: Tổn thương khớp háng: Hạn chế vận động khớp háng.

Đám quánh ruột thừa hoặc các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng.

Trường hợp lấy được mủ cần chẩn đoán phân biệt với lao.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

* Dùng kháng sinh sớm, mạnh liều cao đủ thời gian, chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.

* Chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ.

* Nâng cao thể trạng.

* Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có)

4.2. Điều trị cụ thể

* Kháng sinh: Benzyl penicillin (Penicillin G) 150mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền tĩnh mạch với natriclorua 0,9% chia 4 lần trong 7-10 ngày. Sau đó duy trì uống Penicillin V 100-150mg/kg/ngày. Tổng thời gian là 6 tuần.

* Hoặc kháng sinh theo hướng dẫn sau:

+ Trường hợp chưa định được vi khuẩn gây bệnh: tấn công bằng đường tiêm tĩnh mạch Flucloxacillin 4g/ngày trong 7-10 ngày; sau đó duy trì đường uống bằng Cloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80mg/kg/ngày trong 4-6 tuần.

+ Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (-): tấn công bằng tiêm TM Cefuroxim 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 7-10 ngày; sau đó duy trì bằng Flucloxacillin 4,5g/ngày hoặc 75-80 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần.

+ Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+): tấn công bằng Cefazolin TM 3g/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần sau đó dùng Cefalexin 4g/ngày chia 4 lần (4-6 tuần).

Hoặc Clidamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-4 tuần; sau đó duy trì bằng Clidamycin 1800mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.

Hoặc Lincomycin TM 1800mg/ngày, chia 3 lần (2-4 tuần); sau đó duy trì bằng Lincomycin 1800mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.

* Phối hợp điều trị triệu chứng (nếu có)

+ Hạ sốt giảm đau: Paracetemol 0,5g 4-6 viên/ngày.

+ Dẫn lưu mù.

5. Theo dõi và tiên lượng

* Theo dõi các triệu chứng toàn thân và tại chỗ.

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP định kỳ để theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị.

* Tiên lượng nặng khi: Nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu suy kiệt…

6. Dự phòng

* Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật

* Điều trị tốt các ổ nhiễm ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét…

ThS.BS. Lưu Văn Ái

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Originally posted 2012-10-11 04:59:12.