Chẩn đoán và điều trị Thoái hóa khớp gối

1. Định nghĩa

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.

2. Nguyên nhân

Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát

2.1. Thoái hóa khớp nguyên phát

Nguyên nhân được cho là do lão hóa, có thể có yếu tố di truyền. Yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh, đái tháo đường…) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.

2.2. Thoái hóa khớp thứ phát

Là tình trạng thoái hóa khớp xuất hiện sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch…); các bất thường trục khớp gối bẩm sinh. (Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum…); hoặc sau các tổn thương khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp lao khớp, viêm mủ, bệnh gút…). Chảy máu trong khớp (hemophilie)…

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định:

Nữ chiếm 80% trường hợp

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Mỹ – ACR (American College of Rheumatology) 1991.

1. Có gai xương ở rìa khớp (trên X quang)
2. Dịch khớp là dịch thoái hóa
3. Tuổi trên 38
4. Cứng khớp dưới 30 phút
5. Có dấu hiệu lục khục khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5

* Các dấu hiệu khác

+ Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.

+ Biến dạng: Do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

* Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán khác

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không quan 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.

+ Nội soi khớp: Phương pháp nội soi khớp có thể quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độkhác nhau. Có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

* Các xét nghiệm khác:

+ Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ lắng máu 2 bình thường.

+ Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp < 1000 tế bào/1mm3.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp: thường phải chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính. Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

* Giảm đau trong các đợt tiến triển

* Phục hồi chức năng vận động của khớp. Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

* Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi.

* Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

4.2. Điều trị nội khoa

4.2.1. Vật lý trị liệu

* Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

* Tập luyện: Với các khớp ngoại vi, có thể tập các bài tập chạy boojkhi khớp chưa có tổn thương X quang (khe khớp còn bình thường). Đi bộ hoặc đạp xe tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.

4.2.2. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

a. Chỉ định khi có đau khớp

* Thuốc giảm đau: Paracetamol (Efferalgan, Tylenol 8h): 1 gam-2gam/ngày.

Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Efferalgan Codein; Ultracet.

* Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

+ Arcoxia (etoricoxib) 30mg-60mg/ngày, Celebrex (celecoxib), Brexin (Piroxicam) 20mg/ngày…

+ Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel, Profenid gel, Geldene… có tác dụng giảm đau đáng kể và không gây ra các tác dụng phụ như dùng đường toàn thân.

* Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân

b. Đường tiêm nội khớp

+ Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.

+ Các chế phẩm chậm: Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetate), Diprospan (Betamethasone dipropionate) tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Tuy nhiên thuốc có thể làm tổn thương sụn khớp nên không tiêm quá 3 đợt 1 năm.

4.3.3. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMAORs)

Nên chỉ định sớm, kéo dài. Khi có đợt sưng đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên. Gồm các Glucosamine sulfate, Chondroitin sulfate, Acid hyalurnic (hoặc các dạng kết hợp) và nhóm thuốc ức chế Interleukin.

* Glucosamine sulfate:

+ Viartril-S: 250mg: 4-6 viên/1 ngày hoặc dạng gói 1,5g/ngày

+ Flexsa 1500mg/ngày

* Acid hyalurnic kết hợp Chondroitin sulfate (Duovial): 30ml uống mỗi ngày.

* Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerheine (Artrodar) 1-2 viên/ngày

* Acid hyalurnic (AH) dưới dạng hyaluronate: Tiêm nội khớp

+ Hyalgan 20mg/ống/1 tuần x 5 tuần

+ Synvisc (Hylane-F20) 1 ống/tuần x 3 tuần

+ Go on 1 ống/tuần x 5 tuần

4.4. Điều trị ngoại khoa

4.4.1. Điều trị dưới nội soi khớp

* Cắt lọc, bào, rửa khớp

* Khoan kích thích tạo xương

* Cấy ghép tế bào sụn

4.4.2. Cấy tế bào gốc

Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ hoặc từ huyết tương giàu tiểu cầu. Hiện bắt đầu nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam.

4.4.3. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động. Thường được áp dụng ở những người trên 60 tuổi

5. Theo dõi và quản lý

* Chống béo phì

* Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải.

* Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài…)

TS.BS. Nguyễn Mai Hồng

Khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai

Originally posted 2012-10-13 04:11:52.