Bệnh viêm khớp dạng thấp

I. ĐẠI CƯƠNG.

1. Định nghĩa.

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm không đặc hiêu xảy ra ở các khớp gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn, diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.

2. Nguyên nhân.

VKDT là một bệnh gặp rất phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau:

Hình 6.21. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Viêm khớp dạng thấp

– Tác nhân gây bệnh: có thể là virus, vi khuẩn, dị nguyên nhưng chưa được xác định chắc chắn.

– Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).

– Yếu  tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tổ chức HLA DR₄ (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%).

– Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.

Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc bệnh cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế.

3. Cơ chế bệnh sinh.

Tác nhân gây bệnh tác động vào cơ thể có yếu tố cơ địa dễ tiếp nhận bệnh. Cơ thể sinh ra kháng thể (IgG) chống lại tác nhân gây bệnh. Sau đó bản thân kháng thể này lại trở thành tác nhân gây bệnh mới, kích thích cơ thể sinh ra kháng thể khác chống lại nó gọi là tự kháng thể (yếu tố dạng thấp). Kháng thể ban đầu và tự kháng thể với sự có mặt của bổ thể kết hợp thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể (phức hợp miễn dịch) trong dịch khớp. Các bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến để thực bào phức hợp miễn dịch này, đến lượt các tế bào này bị hủy hoại bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu phức hợp miễn dịch. Sự phá hủy của các đại thực bào và bạch cầu đa nhân giải phóng các men tiêu thể và các chất trung gian gây viêm (mediator viêm). Các chất này gây hủy hoại màng hoạt dịch khớp và thu hút các bạch cầu và đại thực bào mới từ các nơi khác đến làm cho quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không dứt, mặc dù tác nhân gây viêm ban đầu không còn phát huy tác dụng.

4. Giải phẫu bệnh.

Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của khớp tùy thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh mà có biểu hiện khác nhau:

– Đại thể: giai đoạn đầu chỉ sưng và nề phần mềm về sau biến dạng và lệch trục khớp. Khớp cổ tay có hình bướu lạc đà, khớp ngón tay ngón chân có hình thoi.

– Vi thể:

+ Màng hoạt dịch khớp: ở giai đoạn đầu thấy phù nề xung huyết, xâm nhập nhiều tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu N. Giai đoạn sau thấy các tế bào hình lông (nhung mao) của màng hoạt dịch tăng sinh, đồng thời tăng sinh cả lớp liên bào phủ của  tế bào hình lông. ở tổ chức đệm của màng hoạt dịch thấy tăng sinh các mạch máu tân tạo. Xâm nhập nhiều tế bào viêm chủ yếu là lymphocyte và plasmocyte quanh các mạch máu. Xuất hiện các ổ hoại tử dạng tơ huyết trong tổ chức đệm. Giai đoạn muộn màng hoạt dịch bị xơ hóa và vôi hóa làm cho khớp bị dính và biến dạng.

+ Sụn khớp: sụn khớp biến thành màu vàng đục, mỏng, về sau xuất hiện các chỗ loét. Giai đoạn muộn bị xơ hóa và dính.

+ Phần xương dưới sụn ở đầu khớp: giai đoạn đầu thấy xuất hiện hiện tượng loãng xương. Các bè xương thưa, về sau xuất hiện các ổ khuyết xương, cuối cùng xơ hóa và dính hai đầu xương.

+ Dịch khớp: lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt. Lượng tế bào tăng nf, chủ yếu là bạch cầu N. Còn thấy xuất hiện những bạch cầu N trong bào tương có nhiều hạt nhỏ giống như hình quả nho, được gọi là tế bào hình nho (ragocyte). Đó là các tế bào đã thực bào các phức hợp miễn dịch. Khi số lượng tế bào hình nho trên 10% số lượng tế bào trong dịch khớp thì có giá trị chẩn đoán VKDT. 

II. TRIỆU CHỨNG.

1. Triệu chứng tại khớp.

1.1. Giai đoạn khởi phát.

Bệnh thường khởi phát từ từ, tăng dần, chỉ khoảng 10-15% bệnh bắt đầu đột ngột và cấp tính. Trước khi có triệu chứng của khớp, bệnh nhân có thể có biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, ra nhiều mồ hôi, tê các đầu chi. 65% bắt đầu chỉ viêm 1 khớp, 35% khởi đầu bằng viêm các khớp nhỏ ở bàn tay, 30% khởi đầu bằng viêm khớp gối, còn lại là các khớp khác. Các khớp viêm sưng đau rõ nhưng ít đỏ và ít nóng, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường gặp ở 20% trường hợp, đau nhiều về nửa đêm gần sáng và khi vận động. Giai đoạn này kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.

1.2. Giai đoạn toàn phát.

– Vị trí khớp viêm: thường xuất hiện viêm đau nhiều khớp (nên còn gọi là bệnh viêm đa khớp dạng thấp). Trong đó hay gặp nhất là các khớp cổ tay (90%), khớp ngón gần bàn tay (80%), khớp bàn ngón (70%), khớp gối (90%), khớp cổ chân (70%), khớp ngón chân (60%), khớp khuỷu (60%). Các khớp ít gặp như: khớp háng, cột sống, khớp vai, khớp ức đòn, nếu có viêm các khớp này cũng thường là ở giai đoạn muộn.

– Tính chất viêm: Đa số viêm khớp có tính chất đối xứng (95%), ở bàn tay và bàn chân thường sưng phần mu hơn phần gan. Sưng đau và hạn chế vận động, ít có nóng đỏ, có thể có nước trong khớp gối. Đau nhiều về đêm gần sáng, có dấu hiệu phá gỉ khớp buổi sáng (90%).

– Các dấu hiệu biến chứng: bệnh tiến triển từng đợt nặng dần, dần dần xuất hiện tình trạng dính và biến dạng khớp như: ngón tay hình thoi, cổ tay hình lưng lạc đà, bàn tay ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ gọi là bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò, khớp gối dính ở tư thế hơi gấp.

2. Triệu chứng ngoài khớp.

– Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi do rối loạn thần kinh thực vật, da xanh nhẹ do thiếu máu.

– Tổn thương da:

+ Hạt dưới da: được coi là một dấu hiệu đặc hiệu, (ở Việt nam chỉ gặp 5% số bệnh nhân). Các hạt nổi gờ trên mặt da, kích thước khoảng 5-20mm, cứng và dính vào nền xương, không đau, không có lỗ dò. Hay gặp ở đầu trên xương trụ gần khớp khuỷu, đầu trên xương chày gần gối, hoặc quanh các khớp khác.

+ Da khô nhất là các chi, lòng bàn tay bàn chân thường đỏ hồng do gãn mạch. Có thể phù một đoạn chi nhất là chi dưới do rối loạn dinh dưỡng và vận mạch.

– Cơ, gân, dây chằng, bao khớp: Teo cơ quanh các khớp viêm như cơ liên đốt và cơ giun bàn tay, dây chằng khớp thường bị viêm co kéo. Một số ít trường hợp dây chằng bị giãn gây lỏng khớp. Bao khớp có thể phình ra thành các kén hoạt dịch.

– Tổn thương cơ quan, nội tạng: rất hiếm gặp. Tim có thể bị viêm cơ tim nhưng biểu hiện kín đáo. Có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền. Hầu như không gặp tổn thương màng trong tim và van tim. Có thể gặp viêm màng phổi nhẹ. Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc. Viêm và xơ các dây thần kinh quanh khớp, chèn ép thần kinh ngoại vi…

3. Cận lâm sàng.

3.1. Xét nghiệm chung.

Hồng cầu giảm nhẹ, tốc độ máu lắng tăng. Điện di protein thấy: albumin giảm, globulin tăng, protein C có thể dương tính.

3.2. Các xét nghiệm miễn dịch.

Hình 6.22. Phản ứng Waaler Rose và Gama latex

– Phản ứng Waaler Rose và Gama latex (Hình 6.22): là xét nghiệm phát hiện yếu tố dạng thấp (tự kháng thể) trong huyết thanh máu bệnh nhân, chủ yếu đó là một IgM có khả năng ngưng kết với globulin (IgG). Nếu dùng hồng cầu người hoặc cừu thì gọi là phản ứng Waaler Rose, phản ứng (+) khi ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/16. Nếu dùng hạt nhựa latex thì gọi là phản ứng Gama latex, phản ứng (+) khi ngưng kết ở độ pha loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/32. Các phản ứng này thường (+) muộn sau khi mắc bệnh một năm, với tỷ lệ khoảng 70-80% số bệnh nhân. Mức độ (+) không liên quan với mức độ bệnh.

– Hình cánh hoa hồng dạng thấp (Hình 6.23): dùng hồng cầu gắn với gama globulin và với lympho bào của bệnh nhân, nếu (+) sẽ thấy hình ảnh cánh hoa hồng mà lympho bào ở giữa, bao quanh là những hồng cầu. Hiện tượng này gặp ở 10% trường hợp.

– Tế bào Hargraves: là các bạch cầu đa nhân thực bào các mảnh nhân của những tế bào bị phá hủy do yếu tố kháng nhân lưu hành trong máu bệnh nhân, gặp khoảng 5-10%. Ngoài ra còn có thể thấy kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng acid nhân trong máu bệnh nhân, nhưng tỷ lệ (+) thấp không có ý nghĩa chẩn đoán.

3.3. Dịch khớp.

Bình thường dịch khớp trong, không màu, nhớt như lòng trắng trứng, số lượng 3-5ml, lượng tế bào 500/ml, đa số là bạch cầu đơn nhân và tế bào màng hoạt dịch. Lượng albumin khoảng 2g/dl, mucin (acid hyaluronic) 800mg/dl.

– Dịch khớp lỏng, giảm độ nhớt, có màu vàng nhạt. Lượng mucin giảm rõ (test mucin+++): Ly tâm dịch khớp rồi lấy 1ml ở trên cùng, thêm 4ml nước cất lắc đều, thêm 0,13ml acid acetic 7N. Bình thường mucin tủa thành đám to xù xì, nước trong. Nếu thấy kết tủa nhỏ, nhẵn, mềm, nước đục là viêm nhẹ; kết tủa nhỏ, nhiều, lắc tan, nước đục là viêm vừa; nếu kết tủa rất nhỏ, nước đục là viêm nặng).

– Lượng tế bào tăng nhiều, chủ yếu là bạch cầu N. Có thể thấy tế bào hình nho, khi số lượng tế baog hình nho trên 10% thì có giá trị chẩn đoán.

– Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm so với huyết thanh.

– Phản ứng Waaler Rose và gama latex làm từ dịch khớp (+) sớm hơn cà cao hơn so với làm từ huyết thanh.

3.4. Sinh thiết.

– Màng hoạt dịch: có biểu hiện 5 tổn thương:

+ Tăng sinh các hình lông.

+ Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông.

+ Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở tổ chức đệm.

+ Xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết.

+ Xâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu, chủ yếu là lympho bào và plasmocyte.

Khi có từ 3 tổn thương trở lên thì có thể chẩn đoán VKDT.

– Hạt dưới da: Trung tâm là đám hoại tử dạng tơ huyết. Xung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào viêm mạn (lyphocyte, plasmocyte).

3.5. X quang.

– Hình ảnh chung: giai đoạn đầu thấy mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy hẹp khe khớp, hình khuyết xương nhỏ ở đầu xương giữa phần tiếp giáp của phần sụn và đầu xương. Giai đoạn muộn thấy dính 2 đầu xương và biến dạng khớp.

– X quang xương bàn tay: Cần chụp hai bàn tay và khối xương cổ tay. Thấy tổn thương xuất hiện sớmvà đặc hiệu. Khe khớp vùng cổ tay hẹp và mờ, về sau dính thành một khối. Đầu xương bàn tay và ngón tay xuất hiện các hình khuyết, lệch trục, hẹp khe khớp và dính khớp. Không thấy tổn thương ở ngón xa.

4. Tiến triển.

Bệnh mạn tính kéo dài hàng năm, 75% tiến triển dần dần, chỉ 25% tiến triển thành từng đợt, có những giai đoạn lui bệnh rõ. Các đợt tiến triển nặng lên khi nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Rất hiếm khi bệnh lui dần đến khỏi hẳn.

Dựa vào chức năng vận động và tổn thương X quang, Steinbroker chia tiến triển của bệnh thành 4 giai đoạn (Hình 6.25):

Giai đoạn	Đặc điểm tổn thương	Vận động khớp	X quang
I	Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch và tổ chức phần mềm	Khớp vận động gần như bình thường, chỉ sưng đau ở phần mềm	Chưa thấy tổn thương
II	Tổn thương ảnh hưởng một phần đến đầu xương và sụn khớp	Vận động khớp hạn chế, còn cầm nắm được, đi lại bằng gậy, nạng	Có hình khuyết xương, khe khớp hẹp
III	Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp	Bệnh nhân chỉ còn tự phục phụ trong sinh hoạt, không tự đi lại được.	Có hình khuyết xương, khe khớp hẹp có chỗ dính.
IV	Khớp dính và biến dạng nặng, thường sau 10-20 năm	Khớp hoàn toàn mất chức năng vận động, bệnh nhân tàn phế.	Khớp dính hoàn toàn và lệch trục

6.25. Hình ảnh X quang theo 4 giai đoạn của Steinbroker

5. Thể lâm sàng.

5.1. Thể theo triệu chứng.

– Thể một khớp: hay gặp ở khớp gối, thường chẩn đoán khó.

– Thể có lách to: Hội chứng Felty, bệnh nhân có lách to, bạch cầu giảm, đôi khi có gan to, nổi hạch và sạm da.

– Thể có hội chứng Sjogrens Gougerot: VKDT có kèm theo viêm teo tuyến nước bọt và tuyến nước mắt, còn gọi là hội chứng khô mắt và miệng.

-Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (hội chứng Caplan): thường là nhiễm bụi phổi than và silic.

5.2. Thể theo tiến triển.

– Thể lành tính: tiến triển chậm, số lượng khớp ít.

– Thể nặng: nhiều khớp, có sốt, có biểu hiện nội tạng, tiến triển nhanh và liên tục.

– Thể ác tính: sốt cao, tràn dịch khớp, tiến triển rất nhanh dẫn đến dính và biến dạng khớp.

5.3. Thể theo cơ địa.

– Thể ở nam giới: thường nhẹ và không điển hình.

– Thể ở người già: mắc bệnh sau 60 tuổi, bệnh nhẹ, dễ nhầm với thoái hóa khớp.

– Thể có phản ứng Waaler Rose (-): bệnh nặng và khó điều trị. 

III. CHẨN ĐOÁN.

1. Chẩn đoán xác định.

1.1. Tiêu chuẩn của hội thấp khớp Mỹ ARA – 1958.

Gồm 11 tiêu chuẩn, trong đó có 6 tiêu chuẩn lâm sàng và 5 tiêu chuẩn cận lâm sàng:

• 1/ Có cứng khớp buổi sáng.
• 2/ Đau khi khám hoặc khi vận động từ 1 khớp trở lên.
• 3/ Sưng tối thiểu 1 khớp trở lên.
• 4/ Sưng nhiều khớp thì khớp sưng sau cách khớp sưng trước dưới 3 tháng.
• 5/ Sưng khớp có tính chất đối xứng 2 bên.
• 6/ Có hạt dưới da.
• 7/ X quang có khuyết đầu xương, hẹp khe khớp.
• 8/ Phản ứng Waaler Rose hoặc gama latex (+) ít nhất 2 lần.
• 9/ Lượng mucin trong dịch khớp giảm rõ.
• 10/ Sinh thiết hạt dưới da thấy tổn thương điển hình.
• 11/ Sinh thiết màng hoạt dịch thấy 3 tổn thương trở lên.

Chẩn đoán chắc chắn khi có 7 tiểu chuẩn trở lên và thời gian bị bệnh trên 6 tuần. Chẩn đoán xác định khi có 5 tiểu chuẩn trở lên và thời gian bị bệnh trên 6 tuần. Chẩn đoán nghi ngờ khi có 4 tiểu chuẩn và thời gian bị bệnh 4 tuần.

1.2. Tiêu chuẩn ARA – 1987.

Có 7 tiêu chuẩn:

• 1/ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
• 2/ Sưng đau kéo dài tối thiểu 3 khớp trong số 14 khớp sau: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).
• 3/ Sưng đau 1 trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
• 4/ Sưng khớp đối xứng.
• 5/ Có hạt dưới da.
• 6/ Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp (+).
• 7/ Hình ảnh X quang điển hình.

Chẩn đoán xác định khi có 4 tiêu chuẩn trở lên.

1.3. Trong điều kiện ở nước ta.

Do thiếu các phương tiện chẩn đoán cần thiết, nên chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố sau:

• Nữ tuổi trung niên.
• Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay, phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.
• Đối xứng.
• Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
• Diễn biến trên 2 tháng.

2. Chẩn đoán phân biệt.

2.1. Trong giai đoạn cấp.

Khi chưa có dính và biến dạng khớp cần phân biệt với:

– Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất di chuyển.

– Thấp khớp phản ứng: xuất hiện sau các bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp không đối xứng, không để lại di chứng.

– Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo, và kết mạc mắt.

2.2. Trong giai đoạn sau.

– Hội chứng Pierre Marie: viêm nhiều khớp, ngón tay ngón chân dùi trống, nguyên nhân do u phế quản.

– Biểu hiện khớp trong các bệnh tạo leo nhất là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì. Phân biệt dựa vào các dấu hiệu toàn thân, nội tạng, và xét nghiệm đặc hiệu.

– Bệnh gout: viêm nhiều khớp, hay gặp nhất ở khớp bàn ngón chân cái, nổi u cục quanh khớp, xét nghiệm acid uric trong máu tăng, bệnh chủ yếu ở nam giới tuổi trên 30.

– Bệnh viêm cột sống dính khớp: bệnh ở nam giới, viêm cột sống và các khớp lớn ở chân.

– Thấp khớp vẩy nến: viêm khớp kèm theo có vẩy nến ở ngoài da.

– Biểu hiện khớp trong các bệnh tiêu hóa (như viêm đại trực tràng chảy máu), trong bệnh thần kinh (bệnh Tabès), bệnh máu, ung thư… muốn phân biệt cần hỏi bệnh và khám xét kỹ lưỡng.

– Thoái hóa khớp: đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.

3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển

3.1. Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo Eular

Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:

+ Chỉ số Richie từ 9 điểm trở lên.

+ Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

+ Tốc độ máu lắng giờ đầu 28mm

Ghi chú: Chỉ số Richie: chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:

0 điểm – Không đau

1 điểm – Đau ít, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

3 điểm – Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại

Kết quả: Đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên.

3.2. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score)

Công thức tính như sau:

DAS28 = {0,56 √(Số khớp đau) + 0,28 – √(Số khớp sưng)  + 0,70 In (máu lắng 1h)} 1,08 + 0,16

DAS28 < 2,9 Bệnh không hoạt động

2,9 ≤ DAS 28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình

DAS 28 > 5,1 Bệnh hoạt động mạnh

Trên đây là DAS28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần đây nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP, thay vì thông số tốc độ máu lắng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh. 

IV. ĐIỀU TRỊ.

1. Nguyên tắc chung.

– VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.

– Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng và ngoại khoa.

– Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.

– Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra.

2. Điều trị nội khoa.

2.1. Với thể nhẹ và giai đoạn I.

– Aspirin 1-2g/24h, chia làm nhiều lần.

– Cloroquin (Delagyl) 0,2-0,4g/24h, uống liên tục kéo dài hàng tháng.

– Tiêm Hydrocortison acetat vào một vài khớp viêm nhiều.

– Tăng cường vận động, tập luyện, điều trị bằng các phương pháp vật lý.

– Tránh ẩm thấp, lạnh, cần làm việc nhẹ.

– Có thể điều trị kết hợp bằng thuốc Y học cổ truyền.

2.2. Thể trung bình, giai đoạn II.

– Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

+ Aspirin 1-2g/ngày.

+ Indomethacin 25mg x 2-6 viên.

+ Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.

+ Voltaren 25mg x 2-6 viên.

+ Felden 10mg x 1-2 viên.

+ Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…

+ Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.

– Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.

– Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài.

– Các biện pháp khác như thể nhẹ.

2.3. Thể nặng, tiến triển nhiều.

– Corticoid liều cao: Prednisolon 1,5mg/kg/24h, hoặc Hydrocortison 100-200mg tiêm tĩnh mạch, rồi giảm dần liều.

– Tiêm muối vàng: mỗi tuần 1 lần với liều tăng dần, tổng liều 1,5-2g, uống viên Auranofin 3mg x 2viên/24h trong 3 tháng.

– Dénicillamin 300mg x 1-2 viên/ngày x 3 tháng.

– Salazopyrin 500mg x 2-4 viên/ngày kéo dài nhiều tháng.

– Thuốc ức chế miễn dịch: Endoxan 1-2mg/kg/ngày; Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày; Methotrexat 7-10mg/ngày, mỗi tuần dùng 1 lần trong 3 tháng.

– Lọc huyết tương: nhằm loại trừ phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu.

– Tiêm vào trong khớp acid osmic, hoặc một số chất đồng vị phóng xạ (Erbium 169, Phenium 87, Ytrium 90).

3. Điều trị bằng vật lý và phục hồi chức năng.

3.1. Điều trị chống viêm giảm đau.

– Nhiệt trị liệu: Dùng nhiệt nóng có tác dụng tăng tuần hoàn, dinh dưỡng tại chỗ, giảm đau chống viêm. Tăng tuần hoàn giúp phân tán các chất trung gian viêm, tăng nuôi dưỡng và hồi phục nhanh tổn thương. Cần chú ý chống chỉ định nhiệt nóng trong trường hợp viêm cấp có sưng nóng, phù nề hoặc tràn dịch khớp. Các phương pháp dùng nhiệt nóng là:

+ Tắm ngâm: nước nóng toàn thân, nước muối, nước lưu huỳnh (H₂S), nước phóng xạ Radon, nước khoáng thiên nhiên…

+ Đắp nóng tại khớp: paraffin, túi nhiệt, bùn nóng, cát nóng.

+ Sóng ngắn: dùng liều ấm với những khớp trung bình và lớn hoặc các khớp sâu như cổ tay, khuỷu, vai, cổ chân, gối, háng…

+ Siêu âm: điều trị tại chỗ đau có tác dụng giảm đau, chống thoái hóa do tác dụng cơ học, nhiệt và hóa học. Có thể dùng siêu âm để dẫn thuốc như: các thuốc mỡ chống viêm, chế phẩm Omega 3…

+ Hồng ngoại.

+ Tử ngoại: dùng 3-5 liều sinh lý, mỗi ngày chiếu 300-400cm². Chiếu kín toàn bộ khớp đau và vùng lân cận, nghỉ 2-3 ngày cho phản ứng đỏ da giảm bớt rồi lại chiếu tiếp. Một đợt 5-6 lần chiếu. Tác dụng giảm đau, chống viêm, giảm mẫn cảm khớp.

+ Khí hậu trị liệu: nên sống ở vùng có khí hậu nhiệt đới.

– Điện trị liệu:

+ Dòng Galvanic đơn thuần hoặc điện di thuốc salicylat, hydrocortison vào khớp để chống viêm.

+ Điện xung: dòng hình sin, dòng TENS, dòng giao thoa.

+ Từ trường: có tác dụng giảm đau và chống thưa xương.

– Xoa bóp: Có tác dụng giảm đau, giảm co cơ, được dùng trong một số trường hợp thoái hóa khớp, viêm dính khớp. Tốt nhất là xoa bóp bằng tay với các động tác xoa, vuốt, day.

3.2. Vận động phục hồi chức năng khớp.

3.2.1. Trong giai đoạn viêm cấp:

Viêm khớp có sưng, đau nặng cần bất động khớp để hạn chế viêm phát triển. Tuy nhiên theo quan niệm cũ là phải nghỉ ngơi lâu dài trên giường, như thế sẽ tạo ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng và gây thương tật thứ phát. Do đó, cho nghỉ ngơi phải cân nhắc kỹ những điểm lợi và hại. Đối với đau khớp có thể tiến hành nghỉ ngơi như sau:

– Khớp gối và khớp cổ chân bị đau có thể được bó cố định bằng băng thun, người bệnh có thể đi lại được do cử động khớp hông và khớp cột sống thắt lưng để bù trừ thay thế.

– Khớp cổ tay cố định, người bệnh có thể sử dụng khớp khuỷu, vai, bàn và ngón tay.

– Khớp hông, khớp vai là các khớp lớn có tầm vận động rộng rãi cũng phải bất động tương đối, cho vận động nhẹ nhàng các khớp gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay, bàn chân, bàn tay.

3.2.2. Khi viêm cấp lui giảm:

– Giữ tư thế: là biện pháp quan trọng đối với bệnh nhân viêm khớp, bao gồm các hoạt động sinh hoạt như: nằm, ngồi, đi, đứng.

+ Khi nằm: cần nằm phản cứng hoặc chỉ lót đệm mỏng, gối để thấp, lưng nằm phẳng, không nên dùng gối kê dưới khoeo chân để tránh biến dạng gấp và cứng khớp gối. Trong một ngày bệnh nhân phải nằm sấp ít nhất 2 lần, mỗi lần ít nhất 15 phút, để 2 bàn chân ra mép giường, 2 cánh tay duỗi thẳng về phía đầu.

+ Khi ngồi: nên ngồi trên mặt ghế cứng và lưng tựa thẳng, đặt 2 bàn chân sát lên mặt nền, hông và vai tựa vào thành ghế. Tránh ngồi ghế thấp quá không để khối gối vuông góc, tránh ngồi quá cao để 2 chân duỗi tự do.

+ Khi đứng: đứng dáng vươn lên và đầu thẳng, giữ thẳng khớp hông và gối, làm cho lực phân bố đều lên 2 bàn chân.

+ Khi đi: bước đi dứt khoát không để kéo lê bàn chân, không đi với 2 chân nghiêng kéo rê mặt nền, dáng đi chậm rãi nhẹ nhàng, để 2 tay đu đưa thoải mái bên thân mình, không đi với khớp hông và gối cong gập (đi khom).

– Tập vận động: Cần tập vận động sớm, gồm vận động thụ động, vận động chủ động và vận động có dụng cụ.

+ Cần chú ý: ở giai đoạn này khớp viêm có cấu trúc yếu nên vận động mạnh dễ bị rách, đứt gân cơ, dây chằng. Đồng thời phần đầu xương gần khớp bị loãng xương nên dễ bị gẫy, đặc biệt là các khớp nhỏ như các khớp bàn ngón, khớp đốt ngón rất dễ gẫy ngay cả khi vận động chủ động.

+ Do đó nguyên tắc tập vận động là: tập các động tác phải thận trọng, tăng từ từ. Tập nhẹ nhàng xen lẫn nghỉ ngơi, không tập gắng sức có thể làm đau thêm. Cố gắng khuyến khích người bệnh tự tập để đạt tầm vận động tối đa, tốt nhất là hết tầm vận động.

+ Phương pháp tập: mỗi ngày tập ít nhất 3-5 lần, thời gian đầu có thể chưa có khả năng vận động tới mức tối đa, nhưng mỗi ngày bệnh nhân có thể đạt được tiến bộ tăng dần.

+ Ngoài tập động tác về tầm vận động của khớp, còn phải tập một số động tác để tăng sức cơ. Ví dụ: khi tập vận động khớp háng, khớp gối phải tập động tác tăng sưc cơ tứ đầu đùi và cơ mông lớn. Vì cơ tứ đầu đùi có chức năng duỗi khớp gối cần cho hoạt động đi, đứng, lên cầu thang, đứng dậy khỏi ghế. Cơ mông to có chức năng duỗi hông, chống lại khuynh hướng gấp và phối hợp với cơ tứ đầu đùi để lên cầu thang và đứng dậy khỏi ghế.

– Bất động khớp: Khi tình trạng khớp co rút nhiều  và kéo dài thì phương pháp tập vận động chưa đủ, hoặc không đạt được hiệu quả cần thiết do cấu trúc của các thành phần khớp đã bị tổn thương rút ngắn lại. Khi đó cần dùng một nẹp máng bột để bất động khớp ở mức duỗi tối đa. Sau đó người bệnh vẫn đi lại tập luyện. Một tuần sau ta thay bằng một máng bột có độ duỗi nhiều hơn. Tiếp tục làm thay đổi máng bột nhiều lần cho đến khi khớp lấy lại độ duỗi gần như bình thường để đáp ứng được chức năng của nó.

4. Điều trị ngoại khoa.

– Bóc bỏ màng hoạt dịch.

– Phẫu thuật chỉnh hình khi có biến dạng đứt dây chằng, trật khớp. 

Xem tiếp: Chiến lược điều trị viêm khớp dạng thấp hiện nay

Originally posted 2010-08-04 13:57:46.