Viêm cân gan chân: Nguyên nhân và bệnh sinh

Giải phẫu và cơ chế bệnh lý

Cân mạc gan chân là cấu trúc mô sợi đặc nguyên ủy ở lồi củ gót trong (H.5-18). Trong ba phần của nó – dải ngoài, trong và giữa – dải lớn nhất là dải giữa. Phần giữa của cân mạc nguyên ủy bám vào mỏm trong lồi củ xương gót trên nguyên ủy của cơ gập các ngón ngắn, cơ vuông gan chân và cơ dang ngón cái. Cân mạc băng qua vòm dọc trong tẽ ra thành các bó bám tận vào từng đốt ngón gần.

Thần kinh gót trong phân bố cảm giác vào bờ trong của gót chân. Thần kinh đến cơ dang ngón út có thể hiếm bị chèn ép bởi các cơ nội tại bàn chân. Ở một số nghiên cứu, như nghiên cứu của Baxter và Thigpen (1984), đề xuất rằng thần kinh bị kẹt (cơ dang ngón út) trong một số hiếm trường hợp đóng một vai trò trong cơn đau dưới gót (H. 5-19)

Hình 5-18 Từ nguyên ủy của nó ở lồi củ xương gót, cân mạc gan chân vươn ra phía xa và bám tận vào các khớp bàn đốt và nền các ngón. Nó chia ra thuận lợi về mặt chức năng thành các dải trong, ngoài và giữa. Cân mạc bao phủ cơ nội tại và giải phẫu thần kinh mạch máu của mặt lòng bàn chân.

Hình 5-19 Chỗ bị kẹt của thần kinh chày sau và các nhánh của nó. Để ý thấy cơ dang ngón út là cơ trong một số hiếm trường hợp bị kẹp làm cho đau cháy và đau thuộc nguyên nhân thần kinh xảy ra ở mặt dưới gót.

Cân mạc gan chân là bệ đỡ tĩnh quan trọng cho vòm dọc bàn chân. Sự căng thẳng của vòm dọc bàn chân tác động một lực kéo tối đa lên cân mạc gan chân, đặc biệt là ở nguyên ủy mỏm trong lồi củ gót. Cân mạc gan chân bị kéo dài làm tăng lực chịu tải vốn hoạt động như một cái chống sốc, nhưng khả năng kéo dài ra của nó là có giới hạn ( đặc biệt với việc giảm đàn hồi thường xảy ra khi có tuổi). Duỗi thụ động khớp bàn đốt làm co kéo cân mạc gan chân ở đầu xa và cũng làm gia tăng chiều cao vòm dọc bàn chân (H.5-20).

Hình 5-20 Hiệu ứng windlass. Gập mặt lưng khớp bàn đốt làm tăng chiều cao vòm dọc bàn chân

Bao cân mạc gan chân là thiết yếu đối với sinh cơ học bàn chân. Nó chuyển lực gân cơ Achille từ phần sau bàn chân lên phần trước bàn chân trong thì đứng của dáng đi (Erdemir và cộng sự, 2004)

Riddle và Schappert (2004) báo cáo rằng các bác sĩ viếng thăm bệnh nhân bị viêm cân gan chân là khoảng 1 triệu ca được thực hiện mỗi năm. Sáu mươi hai phần trăm số ca đó là do bác sĩ đa khoa thực hiện còn 31% là do phẫu thuật viên chỉnh hình. Các cuộc viếng thăm do bác sĩ chi dưới thực hiện không được tính trong các con số ước lượng.

Trong một khảo sát về các nhân tố có liên quan đến khuyết tật có mối liên hệ đến viêm cân gan chân, Riddle và cộng sự (2004) phát hiện ra rằng chỉ số trọng lượng cơ thể (body mass index) là biến số duy nhất có ý nghĩa trong mối liên quan đến việc khuyết tật bị gia tăng.

Các hoạt động ảnh hưởng nhiều nhất trong nghiên cứu này là các hoạt động có liên quan đến chạy bộ và hoạt động nội trợ là ít bị ảnh hưởng nhất.

CÁC NHẦM TƯỞNG VỀ CHỒI GÓT

Chồi xương ở gót không gây đau trong bệnh viêm cân mạc gan chân. Thay vào đó, đau là do viêm nhiễm và những vệt rách li ti của cân mạc gan chân. Chồi xương thực ra là nguyên ủy của các cơ gập ngón ngắn. Mặc cho thực tế là thế, sự hiểu sai đó vẫn tồn tại trong công chúng và y văn.

Chồi gót được phát hiện trong khoảng 50% bệnh nhân viêm cân gan chân. Con số này nhiều hơn 15% suất độ trong hình chụp x quang quan sát thấy chồi ở các bệnh nhân không đau được Tanz (1963) ghi lại. Tuy nhiên sự hình thành chồi có liên quan đến tuổi tác. Triệu chứng mất độ đàn hồi của cân mạc gan chân khi bắt đầu vào tuổi trung niên gợi ý rằng nhóm bệnh nhân này sẽ thể hiện tỉ lệ có chồi gia tăng trong phim chụp x quang.

BỆNH SINH

Đau dưới (xương) gót có thể đại diện tốt cho một phổ các bệnh thực thể, gồm viêm cân gan chân, kẹp dây thần kinh của thần kinh cơ dang ngón út, viêm màng xương, và viêm túi hoạt dịch dưới xương gót.

Viêm cân gan chân thường gặp ở các môn thể thao có chạy bộ và đi bộ đường trường và cũng hay gặp ở các vũ công, người chơi tennis, cầu thủ bóng rổ và người không phải vận động viên có nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu. Vi chấn trực tiếp lặp đi lặp lại lên cấu trúc dây chằng và thần kinh ở từng cú chạm gót cũng là nguyên nhân, đặc biệt ở tuổi trung niên, thừa cân, người không phải vận động viên đứng trên bề mặt cứng không đàn hồi cũng như ở người chạy đường trường.

Một số đặc điểm giải phẫu dường như làm viêm cân gan chân dễ xảy ra hơn. Campbell và Inman (1974) lưu ý rằng các bệnh nhân bị tật bàn chân bằng, thì sự quay sấp gót làm tăng thêm sức căng thẳng lên cân mạc gan chân do đó mà làm cho các bệnh nhân loại này dễ bị đau gót. Quay sấp khớp dưới sên làm lật ngoài xương gót và làm kéo dài cân mạc gan chân. Một cơ sinh đôi bị co cứng ( làm gia tăng thêm sự quay sấp do bù trừ) cũng làm bệnh nhân dễ bị viêm cân gan chân hơn. Bàn chân vòm với độ cứng tương ứng được ghi nhận là đặt nhiều stress lên cân mạc gan chân khi chịu sức nặng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa viêm cân gan chân với béo phì. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác đã không thể hiện những khám phá tương tự như thế.

Chồi xương có thể có liên quan đến viêm cân gan chân nhưng người ta không tin rằng chồi xương là nguyên nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan rõ ràng giữa chồi xương và viêm cân gan chân. Những nghiên cứu trên bệnh nhân bị viêm cân gan chân cho thấy 10% đến 70% có chồi xương ở một bên; tuy nhiên hầu hết trong số đó cũng có chồi xương ở chân bên kia mà không bị đau. Các nghiên cứu giải phẫu cho thấy chồi nằm ở nguyên ủy cơ gập các ngón ngắn chứ không phải ở nguyên ủy cân gan chân, do đó tạo thêm nghi ngờ về vai trò của nó trong việc góp phần vào cơn đau gót.

BỆNH SỬ

Mặc dù viêm cân gan chân có thể diễn biến chậm chạp trong giai đoạn cấp, nhưng nó hiếm khi gây ra những khó khăn kéo dài suốt đời. Khoảng 90 đến 95% bệnh nhân có viêm cân gan chân thật sự thì phục hồi bằng điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, việc phục hồi cần đến 6 tháng đến 1 năm và bệnh nhân thường cần nhiều thúc giục để tiếp tục các bài tập kéo dãn, mang giày thích hợp và có nâng đỡ, tránh các hoạt động va chạm toàn lực hoặc đứng lâu trên bề mặt cứng. Điều trị bằng phẫu thuật có thể rất có ích trong những bệnh được chọn vì ‘thất bại khi điều trị bảo tồn’, nhưng tỉ lệ phẫu thuật chỉ đạt 50% đến 85% là thành công.

Orthotripsy (điều trị bằng sốc điện ngoài cơ thể) cho thấy có triển vọng với ít nguy cơ sụp vòm sau điều trị hơn là phẫu thuật giải phóng cân mạc gan chân.

CẢ HAI GÓT BỊ ẢNH HƯỞNG

Chẩn đoán viêm cân mạc hai chân cần loại trừ những rối loạn hệ thống như hội chứng Reiter, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do gút và lupus ban đỏ hệ thống. Nhiều nghi ngờ bị rối loạn hệ thống có đi kèm đau gót hai chân ở nam thanh niên tuổi từ 15 đến 35.

Các nguyên nhân gây viêm gót

VIÊM GÓT NGUYÊN PHÁT

• Bệnh tự phát
• Các nhân tố khu trú
• Sự thẳng trục của bàn chân bất bình thường
• Bàn chân vòm (vòm cao)
• Bàn chân bẹt vẹo ngoài
• Bàn chân bẹt
• Chi so le
• Cẳng chân xoay ngoài
• Tăng tải lên cân gan chân
• Gân Achille bị co cứng
• Teo lớp mỡ đệm
• Osteopenia of the calcaneus
• Các nhân tố hệ thống
• Thừa cân
• Bệnh hệ thống
• Viêm xương khớp
• Gút
• Sarcom hóa
• Tăng lypoprotein máu
• Các lỗi do tập luyện
  • Quá mức
  • Tập sai
  • Mang giày không thích hợp
  • Nền cứng
• Tuổi trung niên

VIÊM GÓT THỨ PHÁT

• Bệnh viêm cục bộ
• Căng bàn chân
• Kẹp thần kinh:
  • Nhánh trong thần kinh chày sau (hiếm gặp)
  • Thần kinh cơ dang ngón út (hiếm gặp)
• Rối loạn xương
  • Chứng dính các xương phụ
  • Chứng dính các xương khối cổ chân
• Viêm màng xương gót
• Gãy xương
• Biến dạng kiểu Haglund
• Viêm túi hoạt dịch dưới xương gót
• Viêm túi hoạt dịch sau xương gót
• Các bệnh viêm hệ thống
  • Viêm xương khớp
  • Gút
• Nhiễm trùng
  • Bệnh lậu
  • Bệnh lao

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

Phát hiện kinh điển thấy trong viêm cân gan chân gồm bắt đầu đau gót âm ỉ dần dần phía dưới trong gót ở chỗ bám cân gan chân (H.5-21) Đau và cứng đờ còn nặng hơn mỗi sáng mới thức dậy hoặc sau khi di chuyển lâu có thể đau tăng thêm khi leo thang lầu hoặc nhón gót. Hiếm gặp bệnh nhân nào bị viêm cân gan chân mà không bị đau hay cứng đờ ở những bước đầu tiên sau khi ngủ dậy vào sáng sớm hay sau khi nghỉ lâu.

LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN BỊ ĐAU DƯỚI GÓT CHÂN

· Bệnh sử và khám

· Lượng giá sinh cơ học bàn chân

· Bàn chân quay sấp và bằng

· Bàn chân vòm (cao)

· Lượng giá lớp mỡ lót (các dấu hiệu teo)

· Có co cứng gân Achille

· Test đè ép lồi củ xương gót (bờ trong và ngoài của gót) để lượng giá gãy xương gót do mệt

· Lượng giá những lỗi do tập luyện sai ở vận động viên chạy bộ (ví dụ tăng số dặm chạy quá nhanh, chạy leo đồi, giày chạy mòn sờn, kỹ thuật không đúng)

· Lượng giá phim chụp x quang với một phim nhìn góc chéo 45 độ và ba phim tiêu chuẩn.

· Scan xương nếu đau dai dẳng (>6 tuần sau khi bắt đầu điều trị) hoặc gãy do mệt nếu có nghi ngờ điều đó ở bệnh sử.

· Thăm khám yếu tố thấp (Bảng 5-1) đối với các bệnh nhân nghi tiềm ẩn quá trình bệnh hệ thống (các bệnh nhân đau gót hai bên, triệu chứng dai dẳng, hoặc có thêm đau khớp cùng chậu hoặc đau đa khớp)

· Điều tra điện cơ đồ (EMG) nếu nghi ngờ trên lâm sàng có kẹp dây thần kinh.

· Thiết lập chẩn đoán đúng và loại trừ những nguyên nhân có khả năng gây bệnh khác (Bảng 5-2 và 5-3).

Hình 5-21 Đau viêm cân gan chân ở dưới, tại chỗ bám nguyên ủy của cân mạc gan chân.

Bảng 5-1 Những phát hiện đau dạng thấp ở bệnh nhân nghi có diễn tiến bệnh hệ thống
	Đau khớp dạng thấp	Hội chứng Reiter	Viêm cột sống dính khớp	Tăng lipoprotein máu typ II	Gút
Dấu hiệu	Viêm bao hoạt dịch sau gót là thường gặp nhất	Viêm cân gan chân	Viêm cân gan chân Có thể theo sau là	Gan chân có hạt và viêm	Viêm cân gan chân
	Các ngón xô lệch	Sưng lan tỏa cấp tính các ngón	Hội chứng Reiter	Nốt tụ mỡ ở cân gan chân	Sạn urat
	Bán trật các đầu xương bàn	Đau lồi củ trong xương gót hoặc sưng điểm bám tận gân Achille	Lồng ngực hạn chế giãn nở		Cổ chân sưng
	Các ngón từ 2-5 lệch về hướng xương mác	Đau thắt lưng	Đau thắt lưng		Đau xương bàn và sưng
	Sưng khớp sên chày		Đau khớp cùng chậu
	Mất cử động khớp dưới sên
Dấu hiệu trên x quang	Có thay đổi ở khớp bàn đốt và liên đốt ngón cái	Enthesopathy (dính khớp) Viêm màng xương	Enthesopathy (dính khớp) Viêm màng xương Xương sống đặt thù trên x quang	Các khớp nhỏ và lớn viêm đau bất đối xứng	Mòn xương Hạt vôi hóa

 

Bảng 5- 2 Các phát hiện hữu ích trong lượng giá bệnh sinh của đau gót
Bệnh sinh	Phát hiện
Viêm cân gan chân	Đau và nhói khu trú bên dưới điểm bám tận cân gan chân (không phải ở phía sau) Hầu hết mọi bệnh nhân than phiền về việc đau gót vào buổi sáng khi mới bước vài bước đầu và có than đau sau khi đứng hoặc đi kéo dài
Rách cân gan chân	Các hội chứng điển hình có trước khi bị viêm cân gan chân, như kêu lắc rắc trong thì đẩy tới hoặc khi xoay kế tiếp là đau dữ dội hậu quả là không thể chịu sức (hoặc chịu sức hết sức khó khăn) Bị đứt cân gan chân thường gặp nhất là cân mạc bị yếu sau khi bị tiêm cortison
Gãy xương gót do mệt	Thường gặp hơn cả ở các vận động viên và những người chạy bộ có tiền sử dùng nhiều và có các hoạt động va chạm toàn lực hoặc phụ nữ trung niên bị loãng xương đi quá nhiều hoặc quá tải trong lịch tập thể dục của họ (ví dụ 4 dặm/ngày 7 ngày/tuần) Đau lan tỏa nhiều hơn so với ở viêm cân gan chân, đáp ứng dương tính với test đè ép (xem H. 5-22), thay vì đau kiểu riêng, lại cũng khu trú bên dưới gót. Scan xương dương tính với đường gãy thẳng thay vì bắt thuốc cản quang ở nguyên ủy cân mạc gan chân như ở viêm cân gan chân. (H. 5-23)
Bệnh Sever (viêm mấu xương gót	Các triệu chứng hầu như giống hệt những triệu chứng của viêm cân gan chân, ngoại trừ đau không ở dưới gót, mà nhiều triệu chứng ở mấu. Chỉ xảy ra ở bệnh nhân có hệ xương chưa trưởng thành có viêm hoặc viêm ở mấu. Điều trị như ở viêm cân gan chân, ngoại trừ có dùng thêm chỉnh cụ UCBL có miếng lót.
Viêm hoặc rách gân gót Achille, biến dạng Haglund	Đau ở sau gót thay vì ở dưới Trong biến dạng Haglund (pump bump), đau ở chồi xương bị biến dạng, chồi này thường bị cạ hay bị kích thích vào chỗ đỡ gót của giày. Bệnh nhân bị đứt hoàn toàn gân Achille mô tả cơn đau như thể bị ai ‘bắn’ vào gân khi vào thì đẩy tới và có thêm test Thompson đè ép dương tính (xem H. 5-39) và thiếu gập mặt lòng chủ động ngoại trừ hơi nhích gập được do cơ gập ngón dài.
Gân cơ chày sau (PTT) bất toàn	Đau ở bờ trong thay vì ở dưới hay ở sau Thường thì, khó hoặc không thể thực hiện đứng một chân nhón gót được (xem phần gân cơ chày sau) ấn đau và mềm dọc theo đường đi của gân cơ chày sau ở phía trong
Hội chứng ống cổ chân	Đau và tê hoặc râm ran ở bờ trong cổ chân rồi chỉ lan đến mặt lòng. Không tê hay râm ran ở mặt lưng (nghĩ đến bệnh thần kinh ngoại vi nếu có tê mặt lưng) Test Tinel dương tính ở mặt trong ống cổ chân. Điện cơ đồ xác định chính xác đến 90% trong việc nhận diện hội chứng ống cổ chân đã thành lập Giảm cảm giác trong phân bố thần kinh gan chân trong và ngoài hoặc cả hai (chỉ phần chi phối gan chân thôi)
Hội chứng Reiter, viêm đốt sống phản ứng huyết thanh âm tính (seronegative Spondyloarthropathies)	Viêm cân hai chân ở nam thanh niên thường là một trong những triệu chứng đầu tiên của viêm xương khớp Cân nhắc test HLA-B27 và tiền sử thấp khớp nếu để ý thấy khớp khác cũng viêm
Bàn chân Jogger	Bàn chân Jogger (như Rask mô tả) gồm thần kinh gan chân trong bị kẹp cục bộ ở rãnh cơ mác, rãnh này do cơ dang ngón cái dài và gờ của nó với lồi củ xương ghe tạo nên. Thường có liên quan nhiều nhất với biến dạng vẹo ngoài phần bàn chân sau (quay sấp) và việc chạy đường trường. Có đặc điểm là đau kiểu viêm thần kinh bị kích hoạt do chạy (vòm trong) lan đến bờ trong của các ngón dọc theo vùng phân bố thần kinh gan chân trong. Sự phân bố này là ở bên trong và ở mặt lòng của bàn chân.

Hình 5-22 Test đè ép xương gót là dương tính khi bệnh nhân có một vệt gãy xương do mệt. Sờ lồi củ gót thấy đau trong khi test đè ép.

Hình 5-23 Một hình scan xương hai bàn chân của một nam 44 tuổi chạy bộ cho thấy bắt thuốc mạnh ở lồi củ gót trong bên phải (chỗ mũi tên), là một điển hình của viêm cân gan chân cấp.

Bảng 5-3 Ấn chẩn đối với hội chứng đau gót
Chẩn đoán	Vị trí giải phẫu của đau
Viêm cân gan chân	Nguyên ủy cân mạc gan chân ở bờ trong lồi củ gót
Hội chứng lớp mỡ lót	Miếng đệm mỡ mặt lòng (dưới và hai bên)
Viêm màng xương gót	Đau lan tỏa mặt lòng và các bờ xương gót trong và ngoài
Rối loạn gân cơ chày sau	Đau vùng trong khu vực giữa cổ chân ở xương ghe; có thể lan tỏa đầu gần sau mắt cá trong
Rối loạn gân cơ mác	Bờ ngoài xương gót và lồi củ xương mác
Hội chứng ống cổ chân	Đau lan tỏa mặt lòng bàn chân phần bị ảnh hưởng; có thể lan tới phần xa hơn, có râm ran, đau cháy và tê chỉ ở mặt lòng (không ở mặt lưng)
Viêm thần kinh mặt trong xương gót	Khu trú rõ ở nửa trước phía trong mặt lòng của lớp mỡ đệm và bờ trong gót; không lan tỏa đến phần xa của bàn chân
Viêm thần kinh mặt ngoài xương gót	Đau gót lan tỏa bờ ngoài, khó xác định vị trí hơn
Gãy xương gót do mệt	Đau lan tỏa toàn bộ xương gót; test đè ép dương tính ở lồi củ gót
Viêm mấu xương gót	Đau không đặc hiệu ở bờ sau gót, đặc biệt là các bên, ở các bệnh nhân có hệ xương chưa trưởng thành (viêm mấu xương)
Viêm khớp không đặc hiệu	Khó xác định nhưng nhìn chung có ảnh hưởng lên toàn miếng mỡ đệm gót.

PHÁC ĐỒ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG	Điều trị viêm cân gan chân Brotzman
CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG
· Khám chi dưới để phát hiện những nhân tố góp phần: bàn chân vòm (cao), bàn chân bằng (vòm thấp), lệch chi, teo lớp mỡ đệm, các dấu hiệu viêm khớp do bệnh hệ thống, bệnh béo phì, v.v.. · Xét lại và đặt câu hỏi đối với những lỗi tập sai hoặc dùng nhiều ở vận động viên và người chạy bộ (xem chương 7, các đề tài đặc biệt) · Nhận diện giày mang sai, chạy hoặc đi bộ trên bề mặt cứng, giày chạy làm chân quay sấp hay quay ngửa. · Các giai đoạn điều trị được tăng tiến đến cường độ tấn công hơn, hoặc sử dụng các phương pháp nhiều xâm lấn hơn nếu giai đoạn đầu nhằm giảm triệu chứng không thành công. · Tập lặp lại các bài kéo dãn cân gan chân hàng ngày cộng thêm kéo dãn gân Achille cho thấy mang lại hiệu quả nhất trong giảm đau viêm cân gan chân (83% kết quả thành công). Việc kéo dãn nên được làm mỗi sáng trước khi di chuyển và bốn hoặc năm lần trong cả ngày. Cần một đến 2 tháng để giảm đau nhiều. · Chìa khóa để điều trị thành công là giáo dục bệnh nhân biết rằng 95% bệnh nhân bị viêm cân gan chân có kết quả giảm triệu chứng trong 6-12 tháng với điều trị bảo tồn mặc dù lúc đầu thường bị đau nhiều. (H. 5-24).

Hình 5-24 Hướng dẫn bài tập phục hồi, giải phẫu viêm cân gan chân ở đủ mọi trình độ, và những thông tin khác khó có được tại cơ quan. Các băng hình này được ghi với sự phối hợp của các bác sĩ trong bài viết.

Nguồn Dongbaotrongtachtra.wordpress.com

Originally posted 2014-06-25 22:53:23.