Tổn thương dây chằng

Người ta nghĩ rằng các dây chằng bộ xương chỉ gồm có các mô sợi dai mà chức năng duy nhất của chúng ta là giữu cho các khớp ở đúng vị trí. Trong thập kỷ qua, vô số các công trình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng về các dung mạo giải phẫu học và sinh lý bệnh học về các vết thương dây chằng đã xuất hiện giúp cho việc xem xét dây chằng khớp trong các chấn thương thể thao. Mặc dù vẫn còn một chỗ hụt hẫng lớn giữa hiểu biết khoa học cơ bản, cấu trúc dây chằng và ý nghĩa lâm sàng học của nó, các nhà khoa học và lâm sàng học vẫn đang thu hẹp dần chỗ hụt hẫng đó bằng nhiều công trình nghiên cứu hiện hành.

1. Giải phẫu và sinh lý bình thường

1.1. Giải phẫu đại thể

Có hàng trăm dây chằng trong cơ thể người ta, khác nhau về hình thù và kích thước. Thường thường đó là những giải sợi phân cách trắng bền chằng qua các khớp như các dây chằng đầu gối. Vì dây chằng bao thực hiện các chức năng không phân biệt với kiểu dây chằng xương thường thấy nhất, cho nên có thể gộp được vào trong các biến thể của chúng.

Thoạt nhìn thì dây chằng bộ xương hoàn toàn không có gì đáng chú ý. Thường nó là một cấu trúc không có mạch máu, với các thớ sợi chạy song song giữa hai điểm vào. Giữa các cá thể khác nhau thì hướng đi của các thớ sợi khá hằng định, điều đó minh hoạ cho sự ổn định về chức năng của nó. Phần lớn các dây chằng bộ xương đều ở ngoài khớp nhưng ngoài màng hoạt dịch ví dụ các dây chằng chốt.

1.2. Cấp máu

Tổng lượng cung cấp máu cho dây chằng thì biến đổi. Trong trườnghợp dây chằng đầu gối trong cùng phía máu đến thì ít nhất từ ba nguồn. Nó dẫn sự cấp máu từ động mạch trong của đầu gối, từ mặt giữa dây chằng xương và có thể từ màng hoạt dịch. Tuy nhiên trong trường hợp dây chằng chốt trước của đầu gối, nguồn cung cấp máu chính chủ yếu là đến từ màng dịch.

1.3. Mô học

Về phương diện mô học, dây chằng bộ xương gồm có các sợi collagen song song mà giữa chúng có các tế bào hình con suốt gọi là màng sợi. Ít thấy các mạch máu dọc theo dây chằng. Xem xét kỹ lưỡng dây chằng thì thấy các sợi collagen chạy theo dạng sóng hoặc “crimp” (Dale và cs, 1972; Diamant và cs, 1972). Người ta cho rằng dạng sóng này cho phép kéo căng dây chằng như một sợi lò so. Nó cũng cho phép điều chỉnh độ căng và đề phòng hư hại sợi thớ khi có tải sinh lý.

Chỗ luồn dây chằng là một khu chuyên biệt. Nó là sự chuyển tiếp dần từ mô sợi của dây chằng đến sụn sợi, đến sụn sợi khoáng hóa và cuối cùng là xương. Chỗ tiếp giáp dây chằng – xương hết sức cứng và hiếm khi hư hỏng trước khi dây chằng hư hỏng.

1.4. Thành phần hóa sinh

Một dây chằng bộ xương điển hình có gần 65% trọng lượng là nước và 25% trọng lượng là collagen. Đa phần collagen là thuộc týp I. Phần còn lại là elastin, proteoglycan và các chất hóa sinh khác. Hình 5.3 cho thấy thành phần hóa sinh của dây chằng thường (phần đầu tạo ra tính đàn hồi hạn chế cho dây chằng còn phần sau thì giữ nước trong đó (Frank và cs, 1983).

1.5. Tập tính hóa sinh

Dây chằng bộ xương được thử nghiệm nhiều invitro. Nó có nhiều đặc tính bổ ích liên quan trực tiếp với chức năng của nó (Akeson và cs, 1984). Tập tính hóa sinh hết sức thích hợp để nó tác động như một dây cương đối với khớp nối.

1. Độ cứng của dây chằng xương tăng lên với tải tác động lên nó, lên tới một mức nhất định. Điều này cho phép có mức độ “co dãn” ở khớp khi cưỡng lại sự đổi chỗ thêm lúc tăng thêm tải.
2. Dây chằng cũng thể hiện mức độ “nhớ” ở đó sức căng của dây chằng sẽ giảm đi với thời gian khi tác động lên nó một sức tải hằng định.
3. Dây chằng nhậy cảm với độ căng. Nó cưỡng lại được nhiều hơn khi chịu tải nhanh hơn.

2. Các chức năng của dây chằng

Mặc dù dây chằng xương là cấu trúc kín, nó có nhiều chức năng.

1. Nó hết sức quan trọng trong việc xắp xếp trật tự khớp nối và điều khiển sự trượt lướt trơn tru của bề mặt khớp. Làm đứt gãy một trong các dây chằng nâng đỡ nào đó của khớp sẽ dẫn tới thoái hóa sớm (Buyler và cs, 1980).
2. Dây chằng cũng có nhiệm vụ duy trì áp lực  ở mức sinh lý lên bề mặt khớp, có ý nghĩa quan trọng thiết yếu đối với sự lành lặn của sụn khớp.
3. Dây chằng xương chứa các đầu dây thần kinh nhận cảm riêng biệt, chúng cung cấp thông tin có giá trị cho đơn vị gân để duy trì tư thế.
4. Ở một vài vùng như chân và sống lưng, dây chằng xương giúp nâng đỡ bộ xương và làm cho cơ thể giữ được hình hài đặc trưng.

3. Giải phẫu bệnh học và sinh lý bệnh học

Vết thương dây chằng rất hay gặp trong thực hành y học thể thao chỉnh hình. Vêt thương khớp có lẽ hay gặp nhất và chiếm 25-40% toàn bộ các vết thương đầu gối (Dehanen và Lintner, 1986). Mặc dầu phần lớn đấy là các vết thương nhẹ, một số sẽ dẫn đến tàn phế cơ thể  khá trầm trọng và có khi cần phải can thiệp phẫu thuật. Có một số khớp nối đặc biệt có nguy cơ, bao gồm đầu gối, mắt cá, khuỷu tay, vai, ngón tay cái. Mặc dầu bệnh nguyên chưa hoàn toàn rõ ràng, “bong gân lưng” như người ta gọi được coi là do một số dây chằng ở lưng bị chấn thương nhiều lần.

4. Phân loại tổn thương dây chằng

Trên lâm sàng vết thương dây chằng được chia làm ba cấp:

(i).     Cấp 1 bao gồm bong gân nhẹ không có gì bất ổn định trên lâm sàng

(ii).    Cấp 2 gồm bong gân vừa có bất ổn định nhẹ chứ không lớn trên lâm sàng.

(iii).   Cấp 3 được định nghĩa là bong gân nặng, có những bất ổn định phát hiện được trên lâm sàng. Phần lớn các bong gân không nặng và chưa đến 15% bong gân đầu gối nặng đến cấp 3.

5. Cơ chế tổn thương

Dây chằng xương có thể bị tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp (Dehaven, 1983). Đánh trực tiếp vào khớp có thể căng dây chằng vượt quá độ cứng sinh lý của nó và gây ra biến dạng vĩnh viễn. Hơn thế nữa, vì cánh tay đòn dài của xương dài ở chi lực gấp lại và lực xoắn tác dụng sẽ giật đứt dây chằng. Điều này rất thường sảy ra khi đánh trực tiếp vào một đầu của xương dài trong khi đầu kia cố định, hãm lại hoặc đột ngột đôỉ hướng và đổi thao tác như thường thấy ở nhiều môn thể thao.

6. Biểu hiện lâm sàng

Vết thương dây chằng thường gặp luôn đến nỗi một số vết nhẹ thường bỏ qua coi như bong gân và không bao giờ đưa đến thầy thuốc. Không hiếm trường hợp việc chẩn đoán thường sai lầm vì người vận động viên vẫn tiếp tục thi đấu. Tuy nhiên vết thương hở thì người thường cũng như nhà chuyên môn nhận ra ngay.

Dấu hiệu xác nhận một vết thương dây chằng cấp tính là đau, sưng phù, thâm tím, oằn cong và mất ổn định ở những mức độ khác nhau.

Lúc nào cũng có thể xác định tiền sử chấn thương. Tuy nhiên sự thể hiện llâu dài có thể khó khăn cho chẩn đoán. Phẫu thuật viên chỉnh hình được trang bị các nghiệm pháp thử sự ổn định và chức năng lâm sàng để giúp xác định các bất ổn khó thấy ở khớp.

Việc chụp X quang có ích chỉ khi nào xảy ra gãy xương do bị giật ra. Người ta chủ trương nhiều cách chụp X quang ép buộc song chưa bao giờ cách đó được dùng phổ biến có lẽ một phần vì cần có phục hồi đáng kể với bệnh nhân đòi hởi nhiều vì đau đớn. Nội soi khớp có nhiều triển vọng để tìm ra vết thương dây chằng trong khớp và có thể gặp phải một vài vấn đề qua nội soi.

Hình 5.5 cho thấy hình ảnh soi khớp bình thường của dây chằng chéo chữ thập trước. Với kỹ thuật MRI thì các vết thương khuất hoặc rõ của dây chằng đều có thể phát hiện dễ dàng trogn tương lai.

7. Các kiểu tổn thương dây chằng

7. 1. Tổn thương dây chằng có nhiều kiểu:

1. Ít khi dây chằng đứt khỏi với một mảng xương, gọi là gãy xương do giật. Cái này xảy ra ở thanh thiếu niên khi bản thân dây chằng tương đối khỏe hơn xương. Hình 5.7 là hình ảnh Xquang gãy xương do giật xương chày bởi dây chằng chéo chữ thập trước.
2. Đôi khi dây chằng bị giật khỏi bề mặt tiếp giáp xương – dây chằng, nhưng cũng ít gặp vì mặt tiếp giáp đó thường vũng bền hơn dây chằng và như vậy hiếm khi nó lại nhường trước.
3. Thường thấy nhất là rách vật chất trung gian. Chỗ rách có thể ngang hay chéo song hay gặp hơn cả là rách ở nhiều điểm dọc theo đường dây chằng. Điều đo làm cho thực tế không thể sửa chữa trực tiếp hết các sợi thớ của dây chằng.

7. 2. Xem xét về chức năng

Vì dây chằng có vai trò then chốt trong sự ổn định khớp nên không lấy làm lạ vì rằng sự rách đứt lớn ở dây chằng có thể gây hậu quả kinh khủng. Tác dụng trực tiếp dĩ nhiên là mất sự ổn định. Sự thiếu hụt chức năng có thể rất biến thiên phụ thuộc vào: (i) sự không cần thiết của dây chằng, (ii) sự toàn vẹn của các dây nâng đỡ khác, (iii) sự ổn định cố hữu của khớp, (iv) sự hiện hữu các biến đổi thích ứng bù trừ trong các cơ bắp;  và (v) yêu cầu sinh lý của các vận động viên. Mất ổn định của khớp có thể gây biến đổi của trục vận động đúng. Điều đó có thể dẫn tới sự xắp xếp sai khớp khi vận động và tới sức ép tiếp xúc bất bình thường tại một số miền của khớp. Sự mất ổn định trường diễn của khớp còn dẫn tới hư biến cánh tay đòn bẩy của bắp thịt làm ảnh hưởng tới hiệu quả làm việc của cơ bắp.

Sự bù trừ của bắp thịt sau khi dây chằng bị thương là hiện tượng đã được biết tới. Người ta đang nghiên cứu xem liệu điều đó có gây nén ép quá đáng lên các khớp hay không. Cuối cùng sự mất cảm thụ bản thể liên quan đến vết thương dây chằng cũng ảnh hưởng tới sự hoạt động bình thường của toàn bộ hệ thống cơ bắp dây chằng.

Originally posted 2011-12-13 10:01:07.