Hình ảnh các tổn thương sụn chêm

Sụn chêm là cấu trúc sụn xơ hình chữ C tạo ra sự tương hợp tốt hơn giữa hai mặt khớp gối. Sụn chêm cũng chịu trách nhiệm truyền tải và ổn định. Ảnh hưởng của bệnh lý sụn chêm và tổn thương sụn chêm lên sụn khớp gối được xác định rõ. Nhiều tác giả đã báo cáo rằng biểu hiện thoái hoá không những tăng lên sau khi rách sụn chêm mà còn cả sau khi cắt sụn chêm một phần hay hoàn toàn. Biến dạng sụn khớp và xương dưới sụn sau cắt sụn chêm gấp đôi khi thấy ở khớp gối bình thường và gây gãy xương dưới sụn. Sự liền sẹo và hình thành sẹo xương gây tăng đậm độ xương dưới sụn và làm giảm khả năng linh hoạt. Giảm diện tích tiếp xúc và tăng lực ép ở phần chịu lực của mâm chày được xem là lý do chính gây thoái hoá xương và sụn.

1. Tiêu chuẩn MRI

Nếu không có phẫu thuật trước đó, MRI có thể phát hiện rách sụn chêm chính xác hơn 90% trường hợp bằng cách sử sụng hai tiêu chuẩn hình ảnh: bất thường tín hiệu sụn chêm và bất thường hình thái sụn chêm.

Tiêu chuẩn đầu tiên là tăng tín hiệu tiếp xúc rõ với mặt khớp của sụn chêm trên hình ảnh TE ngắn (16-20ms). Tăng tín hiệu bất thường ít nhất phải tiếp giáp một trong ba bờ của sụn chêm và đặc hiệu nhất nếu nó tận cùng ở mặt trên hoặc mặt dưới. Nếu dấu hiệu này nhìn thấy từ hai hình liên tiếp nhau trở lên thì độ đặc hiệu tăng lên. Nếu tăng tín hiệu rõ trên T2W thì độ chính xác gần như hoàn toàn (hình 5). Tuy nhiên hầu hết các rách sụn chêm đều không nhìn thấy trên T2W ngoại trừ có một khe nứt rộng được lấp đầy dịch khớp.

Hình 5. Hình T2W. Tín hiệu cao dạng đường trên hình T2W (TR, 4000ms; TE, 96ms)tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm.

Tiêu chuẩn thứ hai là bất thường hình dáng sụn chêm khi không có phẫu thuật sụn chêm từ trước. Sụn chêm dạng đĩa và uốn khúc bất thường (đường bờ gợn sóng hoặc không đều) chỉ là hai ngoại lệ của tiêu chuẩn thứ hai này. Trong tất cả các sụn chêm khác không được điều trị trước đây, bất thường hình hình dáng chứng tỏ rách theo một kiểu nào đó. Tuy nhiên, mặc dầu không phải bản thân uốn khúc hay sụn chêm dạng đĩa chứng tỏ rách sụn chêm, thường thấy kết hợp với rách và cần tìm kiếm cNn thận bất thường tín hiệu tiếp giáp với ít nhất một mặt khớp.

Hình 6. Hình T2W. Bất kỳ bất thường hình dáng sụn chêm như phá vỡ hình thái “hình chiếc nơ” của sụn chêm trong này (mũi tên), cần phải xem như rách.

2. Kỹ thuật hình ảnh

Nếu thực hiện đúng, MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu 90% trong phát hiện rách sụn chêm trong. Độ chính xác thấp hơn trong phát hiện tổn thương sụn chêm ngoài với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% đối với rách sụn chêm ngoài. Giá trị dự báo âm là 90%. Hình ảnh tối ưu đòi hỏi độ phân giải không gian cao và tỉ lệ tín hiệu-độ nhiễu cao. Điều này có thể đạt được bằng coil khớp gối chuyên biệt, sử dụng chuỗi xung spin echo với FOV nhỏ cỡ 16cm hoặc ít hơn. độ dày lát cắt không hơn 3mm và kích thước ma trận ít nhất 256 x 192 theo chiều mã hoá phase và tần số. Thực hiện cả hai mặt cắt sagittal và coronal để tìm tất cả các rách. Chuỗi xung PD (TR dài/TE ngắn) là thích hợp nhất để chẩn đoán rách sụn chêm và nó có thể đạt được như là một phần của xung echo kép TR dài, để đánh giá các dây chằng, sụn khớp, các dây chằng chéo, dịch khớp và các cấu trúc khớp khác.

Một số báo cáo đã gợi ý rằng thực hiện hình ảnh fast spin echo (FSE) có độ nhạy thấp hơn đối với rách sụn chêm do nhoè,  nhưng vẫn còn bàn cãi. Tối ưu hoá hình ảnh FSE bằng cách giảm độ dài chuỗi echo (echo train length) [= số echo thu thập trong một kích thích = yếu tố turbo] và tăng kích thước ma trận (chẳng hạn lên đến 512 x 384), nhưng điều này là giảm thời gian đã được tiết kiệm bởi chuỗi xung FSE.

3. Các cạm bẫy hình ảnh

Có nhiều cạm bẫy thông thường có thể giống rách sụn chêm gồm các điểm bám của dây chằng gian sụn chêm đến sừng trước, gân cơ kheo chạy qua gần góc sau ngoài của sụn chêm ngoài và nguyên uỷ của dây chằng sụn chêm đùi từ sừng sau sụn chêm ngoài (hình 7). Các chuỗi xung MRI với thời gian echo ngắn như hình đậm độ proton (PD), có thể gây tăng tín hiệu sụn chêm giả vì hiện tượng góc ảo (magic angle phenomenon), khi một phần sụn chêm hướng một góc 55 độ với từ trường tĩnh. Hiện tượng này được quan sát ở sừng sau sụn chêm, thường gặp nhất ở sụn chêm ngoài và có thể là một lý do tại sao độ nhạy để phát hiện rách sụn chêm ngoài thấp hơn rách sụn chêm trong. Nguyên nhân khác đối với chẩn đoán dương tính giả của rách sụn chêm gồm lắng đọng can xi sụn khớp, dập sụn chêm, rách sụn chêm đã lành và các thay đổi thoái hoá, thường gặp nhất ở sừng sau sụn chêm. Trong tất cả các trường hợp này, tăng tín hiệu thấy ở bên trong sụn chêm tiếp xúc với một mặt khớp hoặc hơn. Các rách, được mô tả đúng trên MRI ở bề mặt dưới của sừng sau sụn chêm trong, đặc biệt là ở phía ngoại vi, có thể bỏ sót trên nội soi khớp, nếu các nhà nội soi không sử dụng cửa nhìn phụ, kích nội soi khớp tạo góc và đầu dò (hình 8). Lý do lý giải âm tính giả gồm rách ngắn, ổn định, rách một phần, rách phía ngoại biên xa ở vùng đỏ và rách ngoại biên ở sừng sau sụn chêm ngoài.

Hình 7. Hình PD. Chỗ bám của dây chằng gian sụn chêm vào sừng trước sụn chêm ngoài không được nhầm với rách.

Hình 8. Hình PD. Rách mặt dưới sừng sau không phải lúc nào cũng nhìn thấy trên nội soi khớp. Sự hiện diện của rách mặt dưới như vậy có thể mô tả chính xác trên báo cáo kết quả cho phép nhà nội soi tìm kiếm trúng đích.

4. Hình dáng của rách sụn chêm

4.1 Rách theo chiều dọc hoặc rách thẳng đứng

Rách theo chiều dọc chạy song song với bờ ngoài của sụn chêm và theo các bó sợi collagen dọc ở sụn chêm. Nó không làm giảm khả năng thu nhận của sụn chêm để đối phó với ứng suất tiếp tuyến (hoop stress). Phụ thuộc vào rách một phần hay hoàn toàn, người ta xem xét rách vững hay không vững. Rách này thường gặp nhất ở ngoại vi hoặc 1/3 giữa của sụn chê và thường xuất phát ở sừng sau. Hình ảnh sagittal phù hợp nhất để mô tả kiểu rách này. Hình coronal dùng để đánh giá sự lan vào thân sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp nhất trong chấn thương và thường xảy ra ở người trẻ, vận động viên. Rách thẳng đứng ở phía cực ngoại vi hoặc ở chỗ nối sụn chêm và bao khớp có thể được gọi là tách bao khớp-sụn chêm (hình 9). Đọc vị trí này và độ lan là quan trọng vì kiểu rách này có thể lành tự phát hoặc có thể phục hồi được bằng nội soi khớp. Có thể khó phân biệt chỗ nối sụn chêm – bao khớp có phân bố mạch với rách, ngoại trừ thấy dịch đi vào chỗ rách. Khi phần trong của rách theo chiều dọc đầy lệch về phía trung tâm, tạo ra kiểu rách “quai xách” (bucket handle tear) kinh điển.

Hình 9. Chụp khớp CT, tái tạo coronal.  Tách bao khớp sụn chêm có thể không  phát hiện được trên MRI, nếu không có  dịch đi vào chỗ rách (mũi tên). Chụp khớp CT chính xác hơn để phát hiện tổn thương này.

4.2 Rách ngang

Rách ngang hay còn gọi là rách phân tách, chạy song song hay tạo một góc nhỏ với mặt khớp và vuông góc với bao khớp – sụn chêm. Chúng thường xuất phát từ bờ tự do hoặc ở mặt dưới sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp do thoái hoá, xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi có thoái hoá nhầy sụn chêm. Vì rách và thoái hoá nhầy có thể có tín hiệu giống nhau nên có thể khó đánh giá độ sâu chính xác của rách trên hình TE ngắn (hình 10). Thường độ lan của rách bị đánh giá quá mức, ngoại trừ thấy dịch chảy vào chỗ rách trên hình T2W. Do hình dáng của nó, kiểu rách này hoạt động như là một van, nhốt dịch trong chỗ rách để hình thành nang ở chỗ nối bao khớp sụn chêm. Nang sụn chêm này có thể trở nên rất lớn và ép các cấu trúc xung quanh.

Hình 10. Hình PD. Sự hiện diện đồng thời của thoái hoá nhầy gây đánh giá quá mức độ lan của rách ngang.

4.3 Rách toả vòng

Rách toả vòng chạy vuông góc với bó collagen dọc , làm giảm sức căng của sụn chêm. Điều này có têể gây đNy lệch sụn chêm, đặc biệt là thân sụn chêm ngoài (hình 11). Rách toả vòng bắt đầu từ bờ tự do của sụn chêm và lan ra phía ngoại vi. Hầu hết các rách này cạn, không lan quá 1/3 trung tâm. ChNn đoán rách toả vòng thường khó trên MRI và chiếm phần lớn các khảo sát MRI âm tính giả. Không có hoặc tù đỉnh trong của tam giác sụn chêm và sự gián đoạn hình “cái nơ” trên một hoặc nhiều hình là dấu hiệu điển hình. Rách toả vòng xảy ra ở gốc sụn chêm sau có thể khó nhìn thấy và có thể dễ bị bỏ qua.

Hình 11. Hình T2W GRE. Bán trật thân sụn chêm ngoài (đầu mũi tên), thường đi kèm với rách toả vòng (mũi tên) ở thân sụn chêm. Rách toả vòng thường làm giảm khả năng của sụn chêm để đối phó với ứng suất tiếp tuyến. Điều này làm cho thân sụn chêm bị đầy ra khỏi khoang khớp.

4.4 Rách chéo

Rách chéo còn được gọi là rách kiểu “vỡ mỏ vẹt” và giống rách toả vòng ở chỗ là chúng bắt đầu từ bờ tự do và vỡ qua các sợi collagen dọc của sụn chêm. Tuy nhiên, kiểu rách này uốn cong vào hướng chiều dọc khi chúng lan về phía ngoại vi sụn chêm. Bờ tự do bị tù trên ít nhất một hình MRI, ở đó trên các hình liên tiếp, nhìn thấy được một đường rách dọc theo hướng thẳng đứng, đôi khi với một phía kéo dài của đỉnh trong tam giác sụn chêm nơi đó phần bị rách của sụn chêm di lệch trung tâm của khoang khớp gối (hình 12).

Trong trường hợp này, rách không vững và sẽ dễ gây ra triệu chứng rõ rệt hơn. Kiểu rách này thường gặp trong chấn thương và thường xảy ra ở người trẻ, vận động viên thể thao.

Hình 12. Hình T2W GRE. Có một rách chéo của thân sụn chêm trong và ngoài. Cả hai đều có mảnh di lệch và vì vậy được xem như là không vững.

4.5 Rách phức tạp

Rách phức tạp là một kiểu rách đơn độc gổm một sự kết hợp của rách toả vòng, dọc và / hoặc rách ngang. Nó có các đặc điểm của một số kiểu rách-thường gặp nhất là rách ngang và toả vòng hoặc sụn chêm có thể bị phân mảnh hay rách nát. Kiểu rách này hầu như luôn có nguồn gốc thoái hoá và thường khó phân biệt với thoái hoá nhầy nặng.

5. Các mảnh di lệch

Một mảnh di lệch của rách dọc hoặc rách chéo có thể gây đau và các triệu chứng cơ học như khoá khớp, vướng và đi lại khó. Phục hồi sụn chêm bằng phẫu thuật ở giai đoạn sớm cũng có thể cứu các mảnh di lệch này. Ở giai đoạn trễ cần phải cắt sụn chêm bán phần vì phần di lệch của sụn chêm đã bị phân mảnh, phần còn lại của sụn chêm trở nên bị thoái hoá hoặc cả hai. Nếu phần di lệch của sụn chêm tách rời hoàn toàn với sụn chêm, thể loose đi vào khớp và có thể gây ra tiếng kêu ken két và khoá khớp. Một mảnh di lệch nhỏ thường bị bỏ sót trong chNn đoán, trong khi mảnh di lệch lớn dễ thấy trên MRI. Khi phần trong của rách dọc bị đẩy lệch về phía trung tâm, tạp ra rách kiểu “quai xách” kinh điển (hình 13). Trong rách kiểu quai xách, mảnh sụn chêm thường nằm ở hố gian lồi cầu, mặc dầu cùng có thể nằm ở vị trí phía trên, dưới hoặc sau đối với phần còn lại của sừng sau. Khi một phần sụn chêm nhỏ đi bất thường, cần phải tìm kiếm cẩn thận mảnh di lệch.

Hình 13. (A) T2W và (B) T2W GRE. Dấu hiệu dây chằng chéo sau kép (đầu mũi tên) cho thấy rách kiểu quai xách. Điều này là do thân sụn chêm bị đẩy lệch (mũi tên), nằm cạnh ụ gian lồi cầu.

6. Nang sụn chêm

Nang sụn chêm gặp ở 4% khớp gối được chụp MRI và thường gặp nhiều gấp đôi ở sụn chêm trong. Chúng thường liên quan với rách sụn chêm và có thể gây triệu chứng. ChNn đoán nang sụn chêm trên MRI khi thấy tín hiệu cao ở sụn chêm bị phồng lên. Tín hiệu cao này thường không sáng như dịch trên T2W. Nang cạnh sụn chêm được nghĩ là hình thành khi nang trong sụn chêm bị đẩy dưới áp lực và dịch trong nang chạy vào mô mềm kế cận. Dịch phía ngoài sụn chêm thường cao trên T2W và sụn chêm bị phồng được giải ép để trở lại hình dáng bình thường hơn (hình 14).

Hình 14. Hình PD FS. Khi nang sụn chêm (đầu mũi tên) đi kèm với rách sụn chêm (mũi tên) ở bên ngoài sụn chêm thì chất trong nang có tín hiệu như dịch khớp.

7. Dập sụn chêm

Dập sụn chêm xảy ra khi sụn chêm bị nhốt giữa xương chày và xương đùi trong tình huống chấn thương, thường liên quan với rách hoặc dãn dây chằng chéo trước. Mặc dầu tín hiệu cao ở ngoại vi của sụn chêm bị dập có thể giống rách, nó không rõ nét và vô định hình hơn là sự sắc nét và rõ rệt trong rách sụn chêm (hình 15). Dập xương kế cận làm cho bác sĩ X quang cảnh giác với sự hiện diện của dập sụn chêm hơn là rách.

Hình 15. Hình PD FS. Một vùng tròn tín hiệu cao do dập sụn chêm (mũi tên) có thể tương tự với nang trong sụn chêm. Phù tuỷ xương (đầu mũi tên) sau chấn thương mới có thể giúp phân biệt vùng dập sụn chêm với nang.

8. Thoái hoá sụn chêm

Về lích sử, người ta đã mô tả ba độ thoái hoá sụn chêm. Tín hiệu sụn chêm độ 1 là tăng tín hiệu trong sụn chêm khu trú, hình tròn, không thông thương với mặt khớp của sụn chêm. Nó tương ứng với thoái hoá nhầy. Thoái hoá sụn chêm độ 1 không có ý nghĩa lâm sàng. Tín hiệu sụn chêm độ 2 là vùng tín hiệu dạng đường không tiếp xúc với mặt khớp. Nó được nghĩ là tiến triển từ tổn thương độ 1 và là biểu hiện của sự phân mảnh các bó collagen do sự khác biệt về lực ma sát của mặt trên và mặt dưới sụn chêm. Tín hiệu sụn chêm độ 3 là một vùng tăng tín hiệu dạng đường, hình tròn hoặc phức tạp, lan đến ít nhất một mặt khớp (hình 16). Dấu hiệu này tương ứng với rách sụn chêm, mặc dầu 5 % sụn chêm độ 3 chỉ có rách kín kèm phân tách các chất bên trong, có thể bị bỏ sót trên nội soi nếu như không thực hiện qua đầu dò phẫu thuật. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các bệnh nhân này thường có triệu chứng. Tín hiệu sụn chêm độ 1 và 2 hiếm khi liên quan với rách phát hiện được trên nội soi khớp, nhưng với tín hiệu sụn chêm độ 3, rách thấy trên nội soi khớp > 90% trường hợp.

Hình 16. Hình T2W. Ngay cả nếu bề mặt còn nguyên khi nhìn thoáng qua lần đầu, thông qua đầu dò lúc nội soi khớp thấy rách sụn chêm này với tín hiệu độ 3

Trong một số trường hợp, bất thường tín hiệu trong sụn chêm không rơi vào 3 nhóm này, thì dập sụn chêm và lắng đọng can xi sụn là 2 nguyên nhân gây tín hiệu cao không do thoái hoá ở sụn chêm. Ở trẻ em, tín hiệu độ 1 có thể thấy mà không có thoái hoá nhầy. Tín hiệu cao này tương ứng với mạch máu bình thường, giảm đi theo tuổi. Các nguyên nâhn khác không biểu hiện rách sụn chêm, dập hoặc thoái hoá và là một nguyên nhân và ý nghĩa không rõ ràng.

Originally posted 2014-06-24 04:50:00.