Promethazine hydrochloride

Tên chung quốc tế

Promethazine hydrochloride

Mã ATC

D04AA10, R06AD02

Loại thuốc

Kháng histamin (thụ thể H1); an thần, gây ngủ; chống nôn

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén, uống: 10 mg, 12,5 mg, 25 mg, 50 mg.

Dung dịch tiêm: 25 mg/ml, 50 mg/ml.

Thuốc đạn trực tràng: 12,5 mg, 25 mg, 50 mg.

Kem bôi ngoài 2%: Tuýp 10 g.

Sirô: 6,25 mg/5 ml, 25 mg/5 ml.

Dược lý và cơ chế tác dụng

Promethazin là một dẫn chất ethylamino của phenothiazin. Thuốc có cấu trúc khác với các phenothiazin chống loạn tâm thần ở mạch nhánh phụ và không có thay thế ở vòng, người ta cho rằng cấu hình này làm thuốc giảm tác dụng dopaminergic ở TKTW (chỉ còn bằng 1/10 tác dụng của clopromazin).

Promethazin có tác dụng kháng histamin và an thần mạnh. Tuy vậy, thuốc cũng có thể kích thích hoặc ức chế một cách nghịch lý hệ TKTW. Ức chế TKTW, biểu hiện bằng an thần, là phổ biến khi dùng thuốc với liều điều trị để kháng histamin. Promethazin cũng có tác dụng chống nôn, kháng cholinergic, chống say tàu xe và gây tê tại chỗ. Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng chống ho nhẹ, phản ánh tiềm năng ức chế hô hấp.

Ở liều điều trị, promethazin không có tác dụng đáng kể trên hệ tim mạch, mặc dù tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây hạ huyết áp tạm thời; huyết áp thường duy trì hoặc hơi tăng khi tiêm chậm.

Promethazin là thuốc chẹn thụ thể H1 do tranh chấp với histamin ở các vị trí của thụ thể H1 trên các tế bào tác động, nhưng không ngăn cản giải phóng histamin, do đó thuốc chỉ ngăn chặn những phản ứng do histamin tạo ra. Promethazin đối kháng ở những mức độ khác nhau, với hầu hết, nhưng không phải tất cả, các tác dụng dược lý của histamin, kể cả mày đay, ngứa. Do đó thuốc được dùng trong tiền mê, trước các thủ thuật có thể gây giải phóng histamin. Ngoài ra, tác dụng kháng cholinergic của hầu hết các thuốc kháng histamin còn gây khô mũi và niêm mạc miệng.

Promethazin và phần lớn các thuốc kháng histamin đi qua hàng rào máu – não, gây tác dụng an thần do ức chế histamin N-methyltransferase và chẹn các thụ thể histamin trung ương. Đây là một nguy cơ đặc biệt cho các trẻ nhỏ, vì các thuốc kháng histamin đã được chứng minh gây tử vong do ngừng thở khi ngủ. Sự đối kháng ở các vị trí thụ thể khác của hệ TKTW, thí dụ như của serotonin, acetylcholin cũng có thể xảy ra. Người ta cho rằng các phenothiazin gián tiếp làm giảm kích thích tới hệ thống lưới của thân não.

Promethazin có tính kháng cholinergic, ngăn chặn đáp ứng với acetylcholin thông qua thụ thể muscarinic. Tác dụng chống nôn, chống say tàu xe và chống chóng mặt của promethazin là do tác dụng kháng cholinergic trung ương trên tiền đình, trên trung tâm nôn tích hợp và trên vùng phát động nhận cảm hóa chất của não giữa. Tác dụng chống ho nhẹ có thể do tính chất kháng cholinergic và ức chế TKTW của thuốc. Promethazin và các phenothiazin khác có tác dụng chẹn alpha-adrenergic, gây nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.

Promethazin thường được dùng dưới dạng hydroclorid và teoclat. Promethazin embonat và promethazin maleat cũng đã được dùng dưới dạng thuốc uống, promethazin dioxyd dưới dạng thuốc nhỏ mắt và nhỏ mũi.

Dược động học

Promethazin được hấp thu tốt sau khi uống hoặc tiêm bắp. Dùng đường uống, trực tràng hoặc tiêm bắp, thuốc đều xuất hiện tác dụng trong vòng 20 phút, đường tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút. Thời gian có tác dụng thường từ 4 – 6 giờ, có thể kéo dài tới 12 giờ. Thuốc được phân bố rộng rãi tới các mô của cơ thể. Nồng độ thuốc ở não thấp hơn ở các cơ quan khác, nhưng cao hơn nồng độ trong huyết tương. Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương từ 76 – 93% tùy theo phương pháp sắc ký xác định. Thể tích phân bố là 970 lít. Promethazin chuyển hóa mạnh ở gan cho sản phẩm chủ yếu là promethazin sulphoxid và N-desmethyl promethazin. Nồng độ đỉnh trong huyết tương xuất hiện 2 – 3 giờ sau khi uống hoặc tiêm bắp, nhưng tác dụng toàn thân chậm do thuốc chuyển hóa mạnh ở gan. Thuốc qua được hàng rào máu não, nhau thai và phân bố được vào được sữa mẹ. Nửa đời thải trừ từ 5 – 14 giờ.

Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu và phân, phần lớn ở dạng chất chuyển hóa không hoạt tính.

Chỉ định

Điều trị triệu chứng các phản ứng dị ứng, bao gồm mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc và ngứa. Phản ứng phản vệ với thuốc.

Làm thuốc bổ trợ giảm đau/an thần trước phẫu thuật trong ngoại khoa và sản khoa.

Chống nôn.

An thần ở cả trẻ em (trừ trẻ nhỏ) và người lớn. Điều trị chứng mất ngủ ở người lớn (nhất thời).

Phòng và điều trị say tàu xe.

Promethazin hydroclorid dùng như một thuốc tiền mê, thường kết hợp với pethidin hydroclorid.

Chống chỉ định

Trạng thái hôn mê, người bệnh đang dùng các thuốc ức chế hệ TKTW với liều lớn (như rượu, thuốc an thần gây ngủ như các barbiturat, các thuốc mê, các thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc trấn tĩnh, v.v…).

Trẻ em dưới 2, tuổi do nguy cơ suy hô hấp nghiêm trọng, gây ngừng thở có thể dẫn đến tử vong.

Người bệnh mẫn cảm với promethazin hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc.

Tiền sử mất bạch cầu hạt. Bí đái do tiền liệt tuyến. Glôcôm góc đóng.

Thận trọng

Do tính chất kháng cholinergic nên các thuốc kháng histamin cần dùng thận trọng trong các bệnh như: Hen, tăng nhãn áp góc đóng, bí tiểu tiện, phì đại tuyến tiền liệt, tắc môn vị – tá tràng.

Tránh dùng cho trẻ em và trẻ vị thành niên có các dấu hiệu và biểu hiện của hội chứng Reye, vì có thể gây ra các triệu chứng ngoại tháp dễ lẫn với dấu hiệu TKTW của hội chứng này, khó khăn cho chẩn đoán.

Phải thận trọng đối với người cao tuổi, đặc biệt với trẻ nhỏ (≥ 2 tuổi) vì dễ quá liều, hoặc ngay cả với liều điều trị cũng có thể gây ức chế hô hấp và/hoặc ngừng thở dẫn đến tử vong.

Promethazin gây buồn ngủ, người đang dùng thuốc không nên lái xe hoặc điều khiển máy móc.

Tác dụng phụ kháng cholinergic thường hay xảy ra mạnh hơn ở những người cao tuổi, đặc biệt người bị sa sút trí tuệ hoặc tổn thương não.

Dùng thận trọng cho người động kinh (do làm tăng mức độ nặng của cơn co giật), bệnh tim mạch nặng, suy gan, suy thận hoặc suy tủy. Tác dụng an thần của promethazin được tăng cường bởi các thuốc ức chế TKTW như rượu, thuốc giảm đau gây ngủ, thuốc an thần, thuốc ngủ và làm dịu, do đó cần tránh dùng cùng hoặc phải giảm liều khi dùng cùng promethazin. Khi dùng đồng thời với promethazin liều của barbiturat phải giảm ít nhất một nửa và liều của các thuốc giảm đau (như morphin, pethidin) phải giảm từ 1/4 đến 1/2. Các thuốc an thần hoặc ức chế TKTW cần tránh dùng cho những người bệnh có tiền sử ngừng thở lúc ngủ.

Promethazin hydroclorid dạng thuốc tiêm có chứa natri metabisulfit. Sulfit có thể gây phản ứng dị ứng, bao gồm các triệu chứng phản vệ, các cơn hen đe dọa tính mạng hoặc nhẹ hơn ở người bệnh nhạy cảm. Mẫn cảm với sulfit thường gặp ở người bị bệnh hen hơn là người không bị hen.

Promethazin hydroclorid tiêm tĩnh mạch phải tiêm chậm và hết sức cẩn thận để tránh thoát ra ngoài mạch hoặc sơ ý tiêm vào động mạch gây nguy cơ kích ứng nặng. Nếu trong khi tiêm bệnh nhân thấy đau tại vị trí tiêm thì phải dừng tiêm ngay lập tức để kiểm tra.

Thời kỳ mang thai

Chưa xác định được tính an toàn khi sử dụng promethazin trong thời kỳ mang thai (trừ lúc đau đẻ), đối với phát triển thai nhi về mặt ADR có thể xảy ra. Thuốc qua được nhau thai. Tuy vậy, không có chứng cứ lâm sàng trẻ bị ức chế hô hấp do promethazin.

Chỉ nên dùng promethazin cho người có thai khi mà lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi.

Thời kỳ cho con bú

Thuốc có phân bố vào sữa mẹ, nên cần thận trọng khi dùng cho người đang cho con bú vì nguy cơ ADR có thể xảy ra ở đứa trẻ (như kích động hoặc kích thích khác thường, ức chế hô hấp). Vì vậy nên ngừng cho con bú nếu người mẹ dùng promethazin.

Các thuốc kháng histamin có thể ức chế tiết sữa do tác dụng kháng cholinergic.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

ADR của promethazin có thể khác nhau về tần suất và mức độ trầm trọng tùy theo từng người bệnh.

Các tác dụng này nói chung thường biểu hiện ở TKTW.

Thường gặp, ADR >1/100

Thần kinh: Ngủ gà, nhìn mờ.

Tim mạch: Tăng hoặc giảm huyết áp (sau khi tiêm).

Da: Ban.

Khác: Niêm dịch quánh đặc.

Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Thần kinh: Chóng mặt, mệt mỏi, ù tai, mất phối hợp, nhìn đôi, mất ngủ, run, cơn động kinh, kích thích, hysteria.

Tim mạch: Nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, ngất (nếu tiêm), nghẽn mạch ở nơi tiêm.

Đường tiêu hóa: Khô miệng hoặc cổ họng (thường gặp hơn ở người cao tuổi). Buồn nôn, nôn (thường gặp trong phẫu thuật hoặc trong điều trị kết hợp thuốc), bỏng rát hoặc đau nhức trực tràng (nếu dùng viên đặt trực tràng).

Hiếm gặp, ADR <1/1 000

Thần kinh: Mất phương hướng, mất kiểm soát động tác, lú lẫn, tiểu tiện buốt (thường gặp hơn ở người cao tuổi), ác mộng, kích động bất thường, bồn chồn không yên (thường gặp ở trẻ em và người cao tuổi). Phản ứng ngoại tháp như cơn xoay mắt, vẹo cổ, thè lưỡi (thường gặp khi tiêm hoặc dùng liều cao).

Máu: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt.

Da: Mẫn cảm với ánh sáng, viêm da dị ứng, vàng da.

Răng: Nếu dùng trường diễn sẽ tăng nguy cơ gây sâu răng do miệng bị khô.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

ADR phổ biến nhất của promethazin là tác dụng an thần quá mạnh, gây ngủ, lú lẫn hoặc mất phương hướng, phản ứng ngoại tháp, khô miệng, nhìn mờ. Để giảm bớt các triệu chứng này, cần dùng promethazin liều thấp nhất có hiệu quả và dùng ngắn ngày, có khi phải ngừng thuốc.

Các phản ứng ngoại tháp nghiêm trọng có thể điều trị bằng các thuốc kháng cholinergic và chống Parkinson (như diphenhydramin hoặc barbiturat).

Hạ huyết áp trầm trọng có thể đáp ứng với norepinephrin hoặc phenylephrin.

Không nên dùng epinephrin vì thuốc này sau đó có thể làm giảm huyết áp thấp hơn. Tránh dùng các thuốc hồi sức có thể gây co giật. Một số kinh nghiệm cho thấy thẩm phân không có lợi gì.

Buồn ngủ nhiều: Cần căn dặn người bệnh ngoại trú tránh các hoạt động như lái xe, điều khiển máy móc cho tới khi hết buồn ngủ hoặc chóng mặt do thuốc. Tránh dùng đồng thời rượu hoặc các thuốc ức chế hệ TKTW khác.

Cần khuyên người bệnh phải cho thầy thuốc biết bất cứ động tác bất thường, không tự chủ hoặc nhạy cảm bất thường nào với ánh sáng mặt trời. Ngừng thuốc nếu cần.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng:

Promethazin hydroclorid có thể uống, đặt trực tràng, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp sâu. Không được tiêm dưới da hoặc tiêm vào động mạch. Đã xảy ra những biểu hiện kích ứng hóa học và một số ít trường hợp có tổn thương hoại tử sau khi tiêm dưới da.

Khi tiêm tĩnh mạch, tốc độ tiêm không nên quá 25 mg/phút và nồng độ dung dịch tiêm không quá 25 mg/ml.

Liều lượng:

Người lớn:

Với các tình trạng dị ứng: Uống, đặt trực tràng: 25 mg trước khi đi ngủ hoặc 12,5 mg trước bữa ăn và trước khi đi ngủ (từ 6,25 – 12,5 mg, 3 lần/ngày)

Tiêm: 25 mg. Liều này có thể nhắc lại trong vòng 2 giờ, nếu cần. Chuyển sang dạng uống sớm nhất khi có thể.

Chống nôn: Chỉ dùng khi nôn kéo dài hoặc đã biết rõ nguyên nhân. Tiêm: 12,5 – 25 mg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần nếu cần, không quá 100 mg/ngày.

Chống buồn nôn và nôn do viêm mê đạo: Uống (dạng promethazin teoclat) 25 mg vào buổi tối thường là đủ, có thể tăng tới 50 – 75 mg vào buổi tối hoặc 25 mg/lần, 2 – 3 lần/ngày; tối đa 100 mg/ngày. Nôn nặng trong thai nghén: Uống (dạng promethazin teoclat) 25 mg vào buổi tối, tăng lên tối đa 100 mg nếu cần.

Phòng say sóng, say tàu xe:

Uống, đặt trực tràng: 25 mg, dùng 30 – 60 phút trước khi khởi hành. Liều tiếp theo có thể dùng cứ sau 12 giờ nếu cần.

Bổ trợ giảm đau trong sản khoa: Tiêm: 50 mg (trước khi đẻ); 25 – 75 mg (bắt đầu đẻ); có thể nhắc lại cứ 4 giờ một lần, có thể nhắc lại tới 2 lần (tối đa 100 mg/ngày trong khi đẻ). Chú ý giảm liều thuốc giảm đau dùng kết hợp.

Bổ trợ giảm đau/an thần trước và sau phẫu thuật: Tiêm: 25 – 50 mg. Chú ý giảm liều các thuốc giảm đau kết hợp.

An thần: Uống, tiêm, đặt trực tràng: 12,5 – 50 mg/liều.

Mất ngủ ngẫu nhiên, ngắn ngày: Uống 25 mg vào buổi tối 15 – 30 phút trước khi đi ngủ. Điều trị ngắn ngày trong vòng 2 – 5 ngày.

Trẻ em (Liều dùng cho trẻ em ≥ 2 tuổi):

Với các tình trạng dị ứng: Uống, đặt trực tràng: 0,1 mg/kg (tối đa 12,5 mg) cách 6 giờ/lần trong ngày và 0,5 mg/kg (tối đa 25 mg) trước khi đi ngủ.

Trường hợp buồn nôn và nôn: Chỉ dùng khi nôn kéo dài hoặc đã biết rõ nguyên nhân.

Uống, tiêm, đặt trực tràng: 0,25 – 1 mg/kg, 2 – 6 lần/ngày nếu cần (tối đa 25 mg/liều).

Phòng say sóng, say tàu xe: Uống, đặt trực tràng: 0,5 mg/kg, dùng 30 – 60 phút trước khi khởi hành. Liều tiếp theo có thể dùng sau 12 giờ nếu cần (tối đa 25 mg/lần, 2 lần/ngày).

Bổ trợ giảm đau/an thần trước phẫu thuật: Tiêm: 1,1 mg/kg kết hợp với các thuốc an thần hoặc giảm đau khác (giảm liều) và một thuốc giống atropin. Chú ý liều không vượt quá một nửa liều người lớn.

An thần: Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đạn trực tràng: 0,5 – 1 mg/kg/lần, cứ 6 giờ dùng một lần nếu cần (tối đa 50 mg/lần).

Tương tác thuốc

Metoclopramid: Không dùng kết hợp với promethazin.

Với thuốc ức chế TKTW: Promethazin hiệp đồng hoặc tăng cường tác dụng an thần của các opiat hoặc các thuốc giảm đau khác và các thuốc ức chế thần kinh (như các barbiturat và các thuốc an thần khác), các thuốc kháng histamin, các thuốc trấn tĩnh và rượu.

Với epinephrin: Tác dụng kích thích alpha-adrenergic của epinephrin có thể bị chẹn nếu dùng đồng thời với các dẫn chất phenothiazin gây chẹn alpha-adrenergic.

Các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO): Dùng đồng thời với các thuốc kháng histamin có thể kéo dài và tăng cường tác dụng ức chế TKTW và kháng cholinergic của thuốc kháng histamin.

Sử dụng đồng thời với các thuốc kháng histamin là dẫn chất phenothiazin có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp và các phản ứng ngoại tháp.

Các chất chẹn beta-adrenergic: Đặc biệt là propranolol, nếu dùng đồng thời với các dẫn chất phenothiazin có thể gây tăng nồng độ trong huyết tương của mỗi thuốc do ức chế chuyển hóa; do đó có thể tăng tác dụng hạ huyết áp, bệnh lý võng mạc không phục hồi, loạn nhịp tim và loạn vận động muộn.

Levodopa: Khi dùng đồng thời với các dẫn chất phenothiazin, các tác dụng chống Parkinson có thể bị ức chế do chẹn các thụ thể dopamin trong não.

Tương tác với các xét nghiệm chẩn đoán:

Chẩn đoán thai: Xét nghiệm chẩn đoán thai trên cơ sở phản ứng miễn dịch giữa HCG và kháng HCG có thể cho kết quả âm tính hoặc dương tính giả tạo.

Thử nghiệm dung nạp glucose: Tăng glucose huyết có thể xảy ra ở người bệnh dùng promethazin.

Tương kỵ

Dung dịch promethazin hydroclorid tương kỵ với các chất kiềm, tạo kết tủa promethazin base không tan. Đã ghi nhận thuốc tương kỵ với aminophylin, các barbiturat, muối benzylpenicilin, carbenicilin natri, cloramphenicol, natri succinat, clorothiazid natri, cefmetazol natri, cefoperazol natri, cefotetan dinatri, dimenhydrinat, doxorubicin hydroclorid (dạng liposom), furosemid, heparin natri, hydrocortison natri succinat, meticilin natri, morphin sulfat, nalbuphin hydroclorid và một vài chất cản quang và các dung dịch nuôi dưỡng dạng tiêm truyền.

Độ ổn định và bảo quản

Thuốc tiêm: 20 – 25 °C, tránh ánh sáng. Cần xem xét kỹ về độ trong và màu sắc của dung dịch trước khi dùng. Không sử dụng khi dung dịch đã có màu hoặc có tủa.

Dung dịch uống: 15 – 25 ^oC, tránh ánh sáng.

Viên đặt trực tràng: 2 – 8 ^oC.

Viên nén: 20 – 25 ^oC, tránh ánh sáng.

Quá liều và xử trí

Triệu chứng:

Ở người lớn: Thường xảy ra ức chế hệ TKTW và hệ tim mạch nhẹ, gây hạ huyết áp, ức chế hô hấp, co giật, ngủ sâu, mất ý thức, tử vong bất ngờ. Có thể thấy tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, mất điều hòa, chứng múa vờn. Khô miệng, giãn đồng tử, đỏ bừng, các triệu chứng ở đường tiêu hóa cũng có thể gặp.

Ở trẻ em: Phản ứng nghịch thường của tăng phản xạ, cử động bất thường, ác mộng, ức chế hô hấp có thể xảy ra.

Xử trí:

Để người bệnh ở nơi thoáng khí.

Gây nôn (có thể dùng sirô ipeca, nhưng không được dùng cho những người bệnh bị mất ý thức) tuy nhiên cần đề phòng sặc, đặc biệt là ở trẻ em.

Uống than hoạt hay các thuốc tẩy muối (như sulfat natri hoặc sulfat magnesi) hoặc rửa dạ dày nếu người bệnh không thể nôn được.

Động kinh: Tiêm tĩnh mạch diazepam 5 – 10 mg (trẻ em 0,1 – 0,2 mg/kg). Trường hợp rất nặng sẽ xuất hiện các triệu chứng kháng cholinergic ở TKTW như trạng thái kích thích, ảo giác, có thể điều trị bằng physostigmin tiêm tĩnh mạch 1 – 2 mg (trẻ em 0,02 – 0,04 mg/kg), thuốc được tiêm từ từ nhằm xác định liều đúng của thuốc. Có thể tiêm nhắc lại sau 30 – 60 phút. Phải chuẩn bị sẵn sàng atropin để dùng trong trường hợp quá liều physostigmin.

Trường hợp hạ huyết áp nặng, tiêm tĩnh mạch chất làm tăng thể tích huyết tương và nếu cần, tiêm truyền tĩnh mạch chậm noradrenalin (liều bắt đầu 4 – 5 microgam/kg/phút).

Trường hợp các triệu chứng ngoại tháp, điều trị với biperiden: Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 2 – 5 mg (trẻ em 0,04 mg/kg), liều này có thể nhắc lại sau 30 phút.

Cần duy trì bài niệu tốt và thông khí hỗ trợ cho người bệnh nếu cần.

Thông tin qui chế

Promethazin hydroclorid có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

Axcel Promethzine-5; Phenergan; Pipolphen; Prome-Nic; Sondra

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học