Clomipramine hydrochloride

Tên chung quốc tế

Clomipramine hydrochloride

Mã ATC

N06AA04

Loại thuốc

Thuốc chống trầm cảm

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén: 10 mg, 25 mg, 75 mg.

Nang: 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg.

Viên nén tác dụng kéo dài: 75 mg

Dược lý và cơ chế tác dụng

Clomipramin là thuốc chống trầm cảm ba vòng, dẫn chất của dibenzazepin, tương tự như imipramin, nhưng khác ở vị trí gắn clor trên chuỗi bên. Dược lý học của clomipramin rất phức tạp và giống các thuốc chống trầm cảm khác về nhiều mặt, nhất là giống cơ chế của các thuốc ức chế chọn lọc sự tái nhập serotonin nên chủ yếu làm tăng tác dụng dược lý của serotonin (5-HT). Tác dụng dược lý in vivo của thuốc không đặc hiệu như tác dụng in vitro do chất chuyển hóa là desmethylclomipramin có tác dụng ức chế sự tái nhập noradrenalin. Do điều này và cũng do nhiều tác dụng khác nữa, clomipramin cũng có tác dụng dược lý giống như các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác.

Cơ chế tác dụng của clomipramin trong điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng bức chưa biết rõ, nhưng có thể liên quan đến việc clomipramin điều chỉnh lại sự mất điều hòa serotonin, một trong những nguyên nhân của rối loạn ám ảnh cưỡng bức. Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu tiếp theo để xác nhận giả thuyết này. Giống như các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác, cơ chế chống trầm cảm chính xác của clomipramin cũng chưa được rõ. Clomipramin phong bế tái nhập serotonin và chất chuyển hóa có hoạt tính của nó là desmethylclomipramin phong bế tái nhập noradrenalin ở các màng tế bào thần kinh trước synap. Do đó, tác dụng của serotonin và noradrenalin có thể tăng lên. Tuy nhiên, người ta cũng cho rằng sự thay đổi của các thụ thể sau synap mới là cơ chế tác dụng chính của các thuốc chống trầm cảm khi dùng dài ngày. Cũng giống như các thuốc chống trầm cảm khác, clomipramin và desmethylclomipramin theo thời gian sẽ làm thay đổi tính nhạy cảm của các thụ thể với các monoamin là những chất được coi là có liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của thuốc; điều này cũng giải thích tại sao tác dụng của thuốc chậm xuất hiện.

Clomipramin cũng có tác dụng kháng dopamin do gắn vào các thụ thể sau synap của các chất khángdopamin. Clomipramin cũng gắn vào các thụ thể với acetylcholin và do đó có tác dụng kháng phó giao cảm rõ rệt. Kết quả là trị liệu bằng clomipramin có thể gây tác dụng phụ ở trung ương và ở ngoại vi do ức chế các thụ thể acetylcholin kiểu muscarin (ví dụ: khô miệng, mờ mắt, bí tiểu tiện, táo bón, lú lẫn). Ngoài ra, clomipramin còn gắn với các thụ thể giao cảm alpha1, alpha2, thụ thể histamin và thụ thể opiat và thể hiện tác dụng kháng histamin và tác dụng chẹn thụ thể giao cảm alpha1 ở liều điều trị.

Clomipramin hình như có tác dụng bình thường hóa chuyển hóa ở các vùng não có liên quan đến bệnh sinh của rối loạn ám ảnh cưỡng bức (vỏ não vùng trán và nhân đuôi).

Dược động học

Clomipramin sau khi uống được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Do thuốc bị chuyển hóa mạnh khi qua gan lần đầu nên sinh khả dụng của thuốc sau khi uống bị giảm xuống, chỉ còn khoảng 50%. Sinh khả dụng của viên nang và dung dịch uống tương đương nhau. Thức ăn hình như không có ảnh hưởng đến sinh khả dụng của dạng viên nang.

Sau khi uống liều một lần 50 mg, nồng độ đỉnh huyết tương của clomipramin (khoảng 56 – 154 nanogam/ml) thường xuất hiện trong vòng 2 – 6 giờ. Giống như các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác, với cùng một liều, nồng độ clomipramin trong huyết tương giữa các cá thể khác nhau rất nhiều, có phần do chuyển hóa của thuốc chịu ảnh hưởng của yếu tố di truyền.

Sau khi uống liều nhiều lần, trạng thái cân bằng ổn định về nồng độ của clomipramin trong huyết tương xuất hiện trong vòng 1 – 2 tuần. Trạng thái cân bằng ổn định về nồng độ của desmethylclomipramin trong huyết tương cũng xảy ra vào khoảng thời gian đó hoặc muộn hơn. Dùng thuốc dài ngày nồng độ trong huyết tương của desmethylclomipramin thường cao hơn thuốc mẹ.

Sau khi uống clomipramin và desmethylclomipramin nhanh chóng được phân bố rộng khắp và gắn rất nhiều (97%) vào protein của huyết tương và của mô. Thể tích phân bố của clomipramin ở người khoẻ mạnh khoảng 17 lít/kg (9 – 27 lít/kg). Thuốc đi qua các hàng rào ưa mỡ rất dễ dàng; điều này giải thích vì sao nồng độ thuốc lại cao ở các mô có ái tính mạnh với mỡ. Clomipramin và desmethylclomipramin đều đi qua hàng rào máu – não, qua nhau thai và phân bố vào sữa mẹ.

Các nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc trong huyết tương và AUC của clomipramin và desmethylclomipramin không tuyến tính trong khoảng liều dùng từ 25 – 150 mg/ngày gợi ý rằng chuyển hóa của clomipramin và desmethylclomipramin có thể bão hòa. Cần lưu ý đến đặc điểm này khi đánh giá các dữ liệu dược động học hiện có do các dữ liệu này thu được từ những người bệnh dùng mức liều 150 mg/ngày. Nếu clomipramin và desmethylclomipramin thể hiện dược động học không tuyến tính ở mức liều vượt quá 150 mg/ngày, thời gian bán thải của thuốc ở mức liều gần giới hạn trên của liều khuyến cáo (ví dụ 200 – 250 mg/ngày) có thể kéo dài hơn. Ở các mức liều này, thuốc có thể tích lũy làm tăng nguy cơ có tác dụng không mong muốn phụ thuộc liều hoặc phụ thuộc nồng độ thuốc trong huyết tương, đặc biệt là co giật.

Nửa đời trong huyết tương của clomipramin vào khoảng 32 giờ (từ 19 – 37 giờ) và desmethylclomipramin là 69 giờ (từ 54 – 77 giờ) sau khi dùng đơn liều 150 mg. Con đường chuyển hóa quan trọng nhất của clomipramin là demethyl hóa để tạo thành desmethylclomipramin. Sau đó clomipramin và desmethylclomipramin được hydroxyl – hóa và N-oxy hóa tại gan. Clomipramin được đào thải nhiều qua nước tiểu (60%), chủ yếu dưới dạng các chất chuyển hóa tự do hoặc dạng liên hợp (glucuronid hoặc sulfat). Phần còn lại được đào thải ở phân. Ảnh hưởng của tình trạng suy gan, suy thận lên dược động học của clomipramin chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Dược động học trên các nhóm đối tượng đặc biệt:

Ở người già (trên 65 tuổi), nồng độ thuốc trong máu cao hơn so với người bệnh trẻ tuổi (18 – 40 tuổi) do giảm chuyển hóa.

Nồng độ trong huyết tương của clomipramin thấp hơn ở người hút thuốc so với người không hút thuốc

Chỉ định

Các triệu chứng trầm cảm, đặc biệt là khi cần tác dụng an thần. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức và tình trạng ám ảnh ghê sợ.

Hỗ trợ điều trị mất trương lực liên quan đến chứng ngủ rũ.

Tuy nhiên, trên đối tượng trẻ em và trẻ vị thành niên (từ 0 – 17 tuổi), chưa có đủ bằng chứng về an toàn và hiệu quả trong điều trị trầm cảm, tình trạng ám ảnh ghê sợ và mất trương lực liên quan đến chứng ngủ rũ và các chỉ định này chưa được khuyến cáo chính thức. Thuốc cũng được sử dụng trong một số bệnh lý khác (tuy chưa được cơ quan Quản lý Dược Hoa Kỳ và Châu Âu cấp phép chính thức) như:

Cơn hoảng sợ có hoặc không kèm theo chứng sợ khoảng trống; Đau mạn tính: Tương tự các thuốc chống trầm cảm khác, thuốc được sử dụng đơn độc hay phối hợp với các thuốc giảm đau thông thường trong đau mạn tính, bao gồm đau trung ương, đau không rõ nguyên nhân, đau đầu, bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, và đau do nguyên nhân thần kinh khác;

Thuốc còn được sử dụng trên một số ít các người bệnh có rối loạn tự kỷ, tật tự nhổ râu – tóc, tật tự gặm móng tay (một dạng rối loạn thói tật), chứng nói lắp, rối loạn ăn uống, xuất tinh sớm và hội chứng tiền kinh nguyệt.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với clomipramin hay với các thuốc chống trầm cảm ba vòng loại benzazepin.

Mẫn cảm với một hoặc nhiều thành phần của chế phẩm. Người bệnh mới hồi phục sau nhồi máu cơ tim.

Trạng thái hưng cảm.

Người bệnh bị blôc tim hoặc loạn nhịp tim.

Không được kết hợp clomipramin với các thuốc ức chế monoamino oxidase (IMAO) không chọn lọc (chuyển từ trị liệu bằng IMAO sang trị liệu bằng clomipramin và ngược lại cần cách nhau ít nhất 3 tuần). Do đôi khi ở các người bệnh dùng đồng thời cả IMAO và các thuốc chống trầm cảm ba vòng xuất hiện các phản ứng rất độc và có khi nguy hiểm đến tính mạng (trụy tim mạch, tăng huyết áp kịch phát, sốt cao, co giật) nên phải chống chỉ định tuyệt đối việc dùng đồng thời hai loại thuốc này.

Thận trọng

Cần theo dõi người bệnh cẩn thận (về tâm trí và cơ thể) khi bắt đầu trị liệu.

Người bệnh trầm cảm hoặc có các rối loạn tâm thần sử dụng các thuốc chống trầm cảm nói chung cũng như clomipramin có thể có nguy cơ tự sát hoặc có ý định tự sát, kể cả khi có cải thiện lâm sàng. Các người bệnh có nguy cơ cao là các người bệnh có tiền sử thực hiện hành vi tự sát, hoặc những người bệnh thể hiện rõ rệt ý định tự sát từ trước khi bắt đầu điều trị, và người bệnh dưới 25 tuổi. Do vậy cần giám sát chặt chẽ người bệnh, đặc biệt là là trong giai đoạn đầu điều trị. Người bệnh dùng các thuốc chống trầm cảm nói chung và clomipramin nói riêng, với bất kỳ chỉ định nào, được khuyến cáo là cần giám sát chặt chẽ về các biểu hiện lâm sàng cho thấy tình trạng xấu đi, nguy cơ tự sát, thay đổi hành vi bất thường. Mặc dù chưa được khẳng định chắc chắn, nhưng các biểu hiện như tình trạng kích động, lo âu, cơn hoảng sợ, mất ngủ, kích thích, chống đối, gây gổ, cơn xung động, đứng ngồi không yên, hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm dường như là các triệu chứng tiên lượng cho tự sát. Do vậy, cần cân nhắc thay đổi chế độ liều hoặc ngừng điều trị nếu triệu chứng trầm cảm tiến triển xấu hơn, người bệnh tự sát hoặc có các biểu hiện tiên lượng cho các tình trạng này, đặc biệt là khi các biểu hiện là nặng, khởi phát đột ngột hoặc mới xuất hiện.

Thuốc có thể gây khởi phát cơn loạn thần ở các người bệnh tâm thần phân liệt.

Thuốc cũng khởi phát cơn hưng cảm/cơn hưng cảm nhẹ ở các người bệnh có rối loạn cảm xúc chu kỳ. Ở những người bệnh này, cần giảm liều hoặc ngừng thuốc và dùng một thuốc chống loạn thần. Ở các người bệnh có rối loạn hoảng sợ có thể có biểu hiện lo âu nặng lên lúc bắt đầu điều trị với thuốc chống trầm cảm, chủ yếu trong vài ngày đầu và dần giảm đi trong vòng hai tuần.

Cần tránh ngừng thuốc đột ngột do có thể có tác dụng không mong muốn. Nếu cần ngừng thuốc thì nên giảm liều nhanh nhất có thể được, nhưng cần biết về tác dụng phụ có thể có.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng làm hạ ngưỡng co giật, do vậy cần sử dụng thận trọng trên người bệnh bị động kinh hoặc có các yếu tố làm tăng nguy cơ như tổn thương não, sử dụng đồng thời các thuốc làm hạ ngưỡng co giật, người nghiện rượu hoặc ngừng sử dụng các thuốc có tác dụng chống co giật (như benzodiazepin). Cần được tăng cường điều trị bệnh động kinh trước và trong khi điều trị bằng clomipramin và không dùng liều cao hơn liều khuyến cáo.

Nếu có dự kiến gây mê toàn thân thì phải ngừng dùng clomipramin nhiều ngày trước khi phẫu thuật (tùy theo tình trạng lâm sàng cho phép) và cần trao đổi với bác sĩ gây mê về khả năng tương tác có thể xảy ra.

Clomipramin có thể gây ngủ gà và gây kém tập trung nên có thể làm giảm khả năng tư duy và thể lực để lái xe, vận hành máy móc hoặc thực hiện các công việc phức tạp.

Do thuốc được báo cáo là gây giảm bạch cầu hạt trên một số ít các trường hợp, nên định kỳ xét nghiệm công thức máu, nhất là khi có kèm theo sốt, viêm họng, hay có bất kỳ dấu hiệu nhiễm khuẩn nào. Trước khi điều trị, cần kiểm tra huyết áp của người bệnh do các người bệnh huyết áp thấp hoặc không ổn định có thể bị hạ huyết áp. Cần đặc biệt chú ý và thận trọng với các người bệnh tim, người phải điều trị nghẽn nhĩ – thất và loạn nhịp. Người bệnh phải được thường xuyên kiểm tra tim mạch. Cần điều chỉnh từng bước liều clomipramin. Người bệnh sử dụng clomipramin có nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh, đặc biệt ở các người bệnh sử dụng mức liều cao hoặc có nồng độ cao hơn ngưỡng điều trị, hoặc dùng cùng các thuốc ức chế tái nhập serotonin chọn lọc (SSRI). Do vậy tránh sử dụng đồng thời với các thuốc có thể gây tích lũy clomipramin và các thuốc cùng gây kéo dài khoảng QT. Hạ kali máu là một yếu tố nguy cơ của ADR này, do vậy cần điều trị hạ kali máu trước khi bắt đầu điều trị với clomipramin.

Hội chứng serotonin (tăng thân nhiệt, kích động, co giật, sảng và hôn mê) có thể xảy ra khi clomipramin dùng cùng với các thuốc có tác dụng trên hệ serotoninergic như SSRI, SNaRI, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, lithi. Do vậy, cần tránh sử dụng đồng thời với các thuốc có thể gây tích lũy clomipramin. Đối với fluoxetin, cần phải dùng cách 2 – 3 tuần để thải trừ hết thuốc.

Cần sử dụng thận trọng trên một số người bệnh:

Người bệnh cường giáp do có nguy cơ ngộ độc tim.

Người bệnh tăng nhãn áp, có tiền sử bị glôcôm góc hẹp, bí tiểu tiện do tuyến tiền liệt phì đại do tác dụng kháng phó giao cảm của thuốc làm các bệnh này nặng lên.

Người bệnh có u tủy thượng thận do dễ xuất hiện cơn tăng huyết áp. Người bị bệnh thận hoặc bị bệnh gan nặng (cần theo dõi và định lượng enzym của gan).

Người bệnh cao tuổi bị sa sút trí tuệ và người bệnh bị tổn thương não do dễ nhạy cảm với các tác dụng phụ kháng phó giao cảm của thuốc hơn là người bệnh trung niên. Cần phải giảm liều ở người cao tuổi (thường chỉ dùng 1/2 liều). Hơn nữa, người cao tuổi có khả năng xảy ra tác dụng không mong muốn, đặc biệt là kích động lú lẫn và hạ huyết áp tư thế.

Thời kỳ mang thai

Clomipramin đi qua nhau thai và vào thai. Người ta chưa rõ thuốc có tác dụng gây quái thai hay không.

Ở trẻ sơ sinh có mẹ uống clomipramin liều cao có thể có những biểu hiện của hội chứng cai thuốc hoặc các tác dụng không mong muốn như tăng kích thích, bồn chồn, run, co giật, chướng bụng, hạ hoặc tăng huyết áp, tăng hoặc giảm trương lực cơ, nhịp thở nhanh, nhiễm toan hô hấp, xanh tím, khó ăn, hạ thân nhiệt, ngủ lịm, toát mồ hôi. Chỉ dùng cho phụ nữ mang thai khi lợi ích vượt trội nguy cơ. Nếu bắt buộc phải dùng thì chỉ dùng trong một thời gian ngắn và phải giảm liều trong ba tháng cuối thai kỳ.

Thời kỳ cho con bú

Ngay cả với liều điều trị, clomipramin vào sữa mẹ cũng có khả năng gây tác dụng trên trẻ. Cần ngừng cho con bú khi điều trị clomipramin hoặc ngừng điều trị clomipramin trong thời kỳ cho con bú tùy thuộc tầm quan trọng của thuốc với mẹ.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Phần lớn những tác dụng không mong muốn được biết đều là những biểu hiện do tác dụng kháng phó giao cảm của thuốc (khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện). Phản ứng thường gặp nhất là an thần (20%) và rối loạn điều tiết (khoảng 10%). Người bệnh cao tuổi nhạy cảm đặc biệt với tác dụng phụ do kháng phó giao cảm, các phản ứng thần kinh, tâm trí và tim mạch.

Thường gặp, ADR >1/100

Toàn thân: An thần, mất định hướng, chóng mặt, nhức đầu (52%, trẻ em 28%), mệt mỏi, toát mồ hôi (29%, trẻ em 9%), ù tai (6%). Tuần hoàn: Hạ huyết áp thế đứng (6%), đánh trống ngực (4%), nhịp tim nhanh (4%), rối loạn trên điện tâm đồ (sóng T dẹt hay đảo ngược, khoảng ST thay đổi).

Tiêu hóa: Buồn nôn (33%, trẻ em 9%), táo bón (47%, trẻ em 29%), khô miệng (84%, trẻ em 63%), khó tiêu (22%, trẻ em 13%), chán ăn (12%, trẻ em 22%), thèm ăn (11%), rối loạn vị giác (8%), tiêu chảy, đau bụng (11%).

Gan – mật: Tăng transaminase.

Thần kinh: Run (54%), hoa mắt chóng mặt (54%), rung giật cơ (13%, trẻ em 2%), dị cảm (9%), yếu cơ (1%), tăng trương lực cơ (4%). Tâm thần: Buồn ngủ (54%), lú lẫn kèm theo mất định hướng và ảo giác (đặc biệt ở người cao tuổi và người bệnh Parkinson) (3%), lo âu (9%), kích động (3%), rối loạn giấc ngủ (25%), hưng cảm, hưng cảm nhẹ, chống đối (trẻ em 2%), giảm trí nhớ (9%), uể oải, rối loạn lời nói (3%), mất nhân cách (2%), mất ngủ (25%, trẻ em 11%), ác mộng (3%), triệu chứng trầm cảm nặng hơn, mất tập trung (5%). Mắt: Rối loạn điều tiết, mờ mắt, giãn đồng tử (2%).

Nội tiết và chuyển hóa: Tăng cân, chảy sữa, vú to ở nam giới.

Tiết niệu – sinh dục: Giảm ham muốn tình dục, liệt dương (20%), xuất tinh yếu (42%), rối loạn tiểu tiện (14%, trẻ em 4%).

Da: Phản ứng dị ứng (ban da, mày đay – 8%), ngứa (6%), nhạy cảm ánh sáng.

Hội chứng cai thuốc: Các triệu chứng sau thường gặp khi ngừng thuốc hoặc giảm liều đột ngột: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, mất ngủ, đau đầu, căng thẳng và lo lắng.

Ít gặp, 1/100 > ADR >1/1 000

Tuần hoàn: Tăng huyết áp, loạn nhịp. Tiêu hóa: Nôn.

Da: Ngoại ban, phù ở mặt và ở lưỡi.

Thần kinh: Run, co giật (có liên quan tới liều), mất điều hòa. Tâm thần: Hoạt hóa các triệu chứng loạn thần.

Tiết niệu – sinh dục: Bí tiểu tiện. Tai: Ù tai.

Hiếm gặp, ADR <1/1 000

Toàn thân: Chán ăn, ngất, sốt, phù.

Tuần hoàn: Rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất (QRS rộng, kéo dài khoảng QT, PR dài), xoắn đỉnh (đặc biệt trên người bệnh hạ kali máu).

Máu: Giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, ban xuất huyết.

Nội tiết: Bài tiết không đủ hormon chống lợi niệu ADH. Tiêu hóa: Ỉa chảy, liệt ruột non, viêm tuyến mang tai.

Da: Rụng tóc, phản ứng tại chỗ sau khi tiêm tĩnh mạch (viêm tĩnh mạch huyết khối, viêm mạch bạch huyết, phản ứng da dị ứng), phù (tại chỗ hoặc toàn thân).

Gan: Viêm gan có hoặc không có vàng da.

Thần kinh: Thay đổi điện não đồ, sốt cao, hội chứng an thần kinh ác tính.

Tâm thần: Ảo giác (ở người bệnh tâm thần phân liệt), mê sảng (ở người bệnh cao tuổi).

Miễn dịch: Viêm phế nang dị ứng (viêm phổi dị ứng) có hoặc không có bạch cầu ưa eosin, phản ứng phản vệ/kiểu phản vệ bao gồm cả hạ huyết áp.

Mắt: Tăng nhãn áp.

Không rõ tần suất: Ý tưởng và hành vi tự sát. Các trường hợp này được báo cáo trong khi sử dụng thuốc hoặc sau khi ngừng thuốc một thời gian ngắn.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Có thể dự phòng và điều trị các tác dụng phụ bằng cách giảm liều hay dùng thêm thuốc khác để bổ trợ hoặc điều chỉnh.

Trong trường hợp bị các tác dụng phụ nặng, nhất là về thần kinh hay tâm thần, hoặc có phản ứng dị ứng thể hiện ở da thì cần ngừng ngay clomipramin.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng:

Cần xác định liều theo từng người bệnh một cách cẩn thận vì giữa các người bệnh có sự khác biệt nhiều và liều dùng thay đổi tùy theo tình trạng bệnh. Cần cố gắng đạt tác dụng điều trị tốt nhất với liều thấp nhất. Điều này đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi và ở trẻ nhỏ vì ở những người bệnh này, hệ thần kinh thực vật kém ổn định hơn so với người bệnh ở các lứa tuổi khác.

Với viên nén bao, viên tác dụng kéo dài nguyên vẹn: Không được nhai thuốc hoặc bẻ thuốc, phải nuốt chửng cả viên, sau bữa ăn.

Trong một số trường hợp, nhất là ở bệnh viện, liều cần thiết ban đầu có thể tới 100 mg/ngày, liều này có thể tăng dần lên tới 200 mg/ngày nếu cần.

Trong điều trị duy trì, liều hàng ngày thường là 50 – 100 mg (cao nhất là 150 mg ở người bệnh dưới 60 tuổi, khoẻ mạnh), uống làm một lần trước khi đi ngủ. Khi đã có tác dụng và khi tình trạng của người bệnh tiến bộ rõ rệt thì cần giảm liều sao cho vẫn giữ được kết quả với liều thấp nhất. Cần điều trị ít nhất là 3 – 6 tháng sau khi đã có tiến triển rõ rệt. Vì có nguy cơ tái phát nên cần ngừng thuốc dần dần và phải theo dõi người bệnh thật cẩn thận.

Liều dùng:

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức:

Liều ban đầu nên dùng ở người lớn, trẻ em và vị thành niên là 25 mg/ngày. Cần phải tăng liều một cách từ từ trong 2 tuần lễ đầu lên tới khoảng 100 mg/ngày ở người lớn tùy theo khả năng dung nạp thuốc. Liều lượng ở trẻ em và vị thành niên cũng phải tăng dần dần trong 2 tuần đầu, tùy theo mức dung nạp; tới mức tối đa là 3 mg/kg hay 100 mg/ngày, (tùy theo mức liều nào thấp hơn). Liều mỗi ngày có thể uống 1 lần hoặc chia làm 2 hay 3 lần. Có thể chuyển ngay từ cách uống viên nén 25 mg, ngày 3 lần sang cách uống viên nén 75 mg, ngày 1 lần. Uống thuốc vào buổi tối rất thuận lợi và rất tốt. Giai đoạn thử liều ban đầu này có mục đích là giảm tối đa các tác dụng có hại của thuốc bằng cách làm khả năng dung nạp thuốc xuất hiện hoặc để cho người bệnh có thời gian để thích nghi nếu sự dung nạp không xảy ra. Trong nhiều tuần lễ tiếp theo, có thể tăng liều dần dần, đến tối đa là 250 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg hoặc 200 mg/ngày ở trẻ em và vị thành niên (tùy theo mức liều nào thấp hơn). Với người lớn, không được vượt quá liều 250 mg/ngày; với trẻ em hoặc vị thành niên không được vượt quá 3 mg/kg/ngày vì sẽ tăng nguy cơ co giật. Do nửa đời thải trừ của clomipramin và của desmethylclomipramin dài nên phải mất ít nhất là 2 – 3 tuần (có thể lâu hơn) thì mới đạt đến giai đoạn ổn định nồng độ trong huyết tương. Do vậy, nếu tiếp tục tăng liều, nên chờ 2 – 3 tuần sau giai đoạn tăng liều đầu tiên. Vì rối loạn ám ảnh – cưỡng bức là bệnh lý mạn tính do vậy nên tiếp tục điều trị cho người bệnh có đáp ứng. Liều duy trì thường là từ 50 đến 100 mg/ ngày. Nên tiếp tục trị liệu bằng clomipramin từ 6 đến 18 tháng sau khi đã hết các triệu chứng trầm cảm rồi hãy nghĩ đến ngừng thuốc. Tuy nhiên, trong giai đoạn duy trì, cần phải điều chỉnh liều sao cho người bệnh được duy trì ở liều thấp nhất có hiệu quả và người bệnh cần phải được đánh giá định kỳ nhằm xác định xem có cần tiếp tục điều trị hay không. Không được ngừng thuốc đột ngột vì sẽ gây ra hội chứng thiếu thuốc và trạng thái tâm trí của người bệnh có thể xấu đi. Bởi vậy, cần phải giảm dần liều thuốc trong khoảng thời gian 2 tuần rồi mới ngừng hẳn và cần phải theo dõi người bệnh thật chặt chẽ khi đã thôi uống clomipramin.

Nếu trong vòng 1 tháng mà không thấy có tiến bộ nào thì cần phải khám chuyên khoa lại cho người bệnh.

Trong điều trị trầm cảm ở người lớn: Uống 10 mg/ngày, tăng dần lên 30-150 mg/ngày, nếu cần, chia làm nhiều lần trong ngày hoặc dùng một lần vào lúc đi ngủ. Liều tối đa 250 mg/ngày được sử dụng cho các trường hợp nặng.

Hỗ trợ điều trị chứng mất trương lực có kèm theo cơn ngủ rũ: Liều thường dùng 10 – 75 mg/ngày.

Hội chứng hoảng sợ có hoặc không kèm theo chứng sợ khoảng trống: Liều có tác dụng là từ 12,5 đến 150 mg/ngày (liều tối đa là 200 mg/ngày). Có thể phải dùng liều cao hơn đối với người bệnh mắc chứng ghê sợ khoảng trống. Nói chung, phần lớn người bệnh bị cơn hoảng sợ có đáp ứng tốt với liều không quá 50 mg/ngày.

Người bệnh bị chứng lo âu: Trong giai đoạn đầu dùng thuốc, clomipramin có thể làm tăng triệu chứng của bệnh. Các triệu chứng lo âu sẽ hết trong vòng 1 – 2 tuần; tuy nhiên có thể phải dùng thêm thuốc thuộc nhóm benzodiazepin trong 2 tuần trị liệu đầu tiên ở những người bệnh này. Liều clomipramin ban đầu cũng cần phải thấp hơn và sau đó tăng dần cho đến khi có đáp ứng lâm sàng.

Đau mạn tính: Liều clomipramin thường dùng từ 100 đến 250 mg/ngày.

Tương tác thuốc

Các thuốc tác dụng trên hệ serotoninergic: Hội chứng serotonin có thể xảy ra khi clomipramin được phối hợp với các chất ức chế tái thu nhận chọn lọc serotonin (SSRI), thuốc ức chế tái thu nhận chọn lọc serotonin và noradrenalin (SNaRI), các thuốc chống trầm cảm ba vòng và lithi.

Các thuốc ức chế TKTW: Clomipramin làm tăng tác dụng của rượu và các thuốc ức chế TKTW như các barbiturat, benzodiazepin, các thuốc gây mê toàn thân.

Các thuốc an thần kinh: Sử dụng đồng thời có thể làm tăng nồng độ của các thuốc chống trầm cảm, hạ ngưỡng co giật, và động kinh. Phối hợp với thioridazin có thể gây loạn nhịp tim nặng.

Các thuốc chống đông: Các thuốc chống trầm cảm ba vòng làm tăng tác dụng chống đông của coumarin do làm giảm chuyển hóa ở gan. Cần giám sát prothrombin huyết tương.

Các thuốc kháng cholinergic: Các thuốc chống trầm cảm ba vòng làm tăng tác dụng của các thuốc này (như các phenothiazin, kháng histamin, atropin, biperiden) trên mắt, TKTW, ruột và bàng quang. Các thuốc chẹn tế bào thần kinh hệ adrenalin: Clomipramin có thể làm giảm hoặc đối kháng tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, betanidin, reserpin, clonidin và alpha-methyldopa. Người bệnh cần sử dụng các nhóm thuốc khác để điều trị tăng huyết áp (ví dụ các thuốc chẹn beta, giãn mạch).

Các thuốc giống giao cảm: Thuốc có thể làm tăng tác dụng trên tim mạch của adrenalin, phenylephrin và phenylpropanolamin.

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng không nên sử dụng cùng với các thuốc chống loạn nhịp kiểu quinidin.

Các thuốc gây cảm ứng enzym gan: Các thuốc hoạt hóa hệ CYP ở gan (các barbiturat, carbamazepin, phenytoin, nicotin và các thuốc tránh thai dùng đường uống) làm giảm nồng độ huyết tương và do vậy làm giảm hiệu quả của clomipramin. Cần điều chỉnh liều dùng. Các thuốc lợi tiểu: Các thuốc lợi tiểu có thể làm giảm kali máu, làm tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh.

Sử dụng cùng các thuốc ức chế cytochrom P450 typ 2D6 làm tăng nồng độ clomipramin huyết tương và các thuốc kéo dài khoảng QT sẽ làm gia tăng nguy cơ xoắn đỉnh.

Độ ổn định và bảo quản

Bảo quản viên nén/nang clomipramin hydroclorid trong lọ kín, ở nhiệt độ dưới 30 °C tránh nơi ẩm thấp.

Quá liều và xử trí

Cấp tính: Các dấu hiệu và triệu chứng quá liều clomipramin cũng giống như của các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác và có nhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau, tùy thuộc vào nhiều yếu tố (lượng thuốc đã uống, tuổi tác, thời gian tính từ lúc uống thuốc). Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 4 giờ đầu tiên và nặng nhất sau khoảng 24 giờ. Do thuốc hấp thu chậm, thời gian bán thải dài, có chu kỳ gan ruột, người bệnh vẫn có nguy cơ cho đến tận 4 – 6 ngày. Các triệu chứng đầu tiên (thường không đe dọa tính mạng và chủ yếu là do tác dụng kháng phó giao cảm của thuốc) xuất hiện sau khi uống quá liều từ 30 phút đến 2 giờ thường là suy hô hấp, khô miệng, nôn. Tiếp theo là các triệu chứng thần kinh cơ: giãy giụa, run, múa vờn, rối loạn điều phối, ưỡn cong người (như bị uốn ván), giãn đồng tử, giảm phản xạ sau đó tăng phản xạ, thân nhiệt hạ, co giật; và các rối loạn tim – mạch (rối loạn dẫn truyền và tái cực, loạn nhịp, hạ huyết áp).

Không có thuốc giải độc đặc hiệu. Các biện pháp được áp dụng trong trường hợp quá liều cấp là:

Phải đưa ngay người bệnh vào bệnh viện và theo dõi chặt trong ít nhất 72 giờ.

Nhanh chóng làm bất hoạt và đào thải thuốc bằng cách gây nôn rồi cho uống than hoạt nếu người bệnh tỉnh. Không gây nôn ở người bệnh hôn mê.

Tiến hành các biện pháp điều trị triệu chứng và hỗ trợ:

Theo dõi chặt huyết áp, hô hấp, điện tim liên tục, pH máu, cân bằng nước – điện giải.

Trợ tim – mạch và hỗ trợ hô hấp là điều quan trọng nhất. Cần điều chỉnh cân bằng nước – điện giải và toan – kiềm máu, hô hấp hỗ trợ, giúp đưa thân nhiệt về bình thường (tăng hoặc hạ thân nhiệt); chống co giật (nên dùng diazepam); điều trị hạ huyết áp (để người bệnh nằm đầu dốc – chân cao, truyền dung dịch natri bicarbonat chống giảm thể tích tuần hoàn); điều trị loạn nhịp tim bằng phenytoin, lidocain, propranolol v.v…

Người bệnh chủ ý uống quá liều cần phải được theo dõi một cách đặc biệt chặt chẽ, nhất là sau khi đã qua giai đoạn nguy kịch để tránh tự sát lại. Nên có trị liệu tâm thần trước và sau khi ra viện.

Thông tin qui chế

Clomipramin có trong Danh mục thuốc thiết yếu tân dược ban hành lần thứ VI, năm 2013 và Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, năm 2015.

Tên thương mại

Clomidep.

Nguồn tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018, NXB Y học