Kỹ thuật tiêm Botulinum Toxine nhóm A vào điểm vận động để điều trị co cứng cơ

I. Đại cương

Co cứng (Spasticity) là biểu hiện thường gặp của các tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp) như: tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, xơ cứng rải rác, chấn thương tủy sống… Co cứng cơ kết hợp với yếu, liệt cơ và mất các cử động chọn lọc tinh vi là những yếu tố quan trọng gây giảm hoặc mất chức năng của bệnh nhân. Co cứng có thể ảnh hưởng đến các vận động tự chủ trên những bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Ngoài ra, co cứng gây khó khăn cho bệnh nhân thực hiện các hoạt động tự chăm sóc thường ngày như: ăn uống, mặc quần áo, tắm rửa, vệ sinh cá nhân…Co cứng còn gây khó chịu hoặc đau và là nguyên nhân chính gây co rút biến dạng, mất chức năng, tàn tật sau này.

Hiện nay co cứng cơ được đánh giá theo thang điểm Ashworth cải biên (MAS) [2], theo đó co cứng được chia thành 6 mức độ (từ độ 0 – độ 4):

Bảng 1: Thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth Scale -MAS)

Độ 0	Trương lực cơ bình thường
Độ 1	Trương lực cơ tăng nhẹ, biểu hiện lực cản nhẹ ở cuối tầm vận động khi gấp/duỗi, dạng/ khép, hoặc sấp/ ngửa đoạn chi thể
Độ 1+	Trương lực cơ tăng, biểu hiện lực cản nhẹ và sức cản nửa cuối tầm vận động chi thể
Độ 2	Trương lực cơ tăng rõ ràng hơn trong suốt toàn bụ tầm vận động, tuy nhiên đoạn chi thể vẫn cú thể vận động được dễ dàng
Độ 3	Trương lực cơ tăng mạnh, vận động thụ động đoạn chi thể khó khăn
Độ 4	Đoạn chi thể bị cố định cứng đờ ở tư thế gấp hoặc duỗi (gấp, duỗi, khộp hoặc dạng…). Vận động thụ động là không thể được (co rút)

Trong phục hồi chức năng giai đoạn liệt cứng, giải quyết tình trạng co cứng là một bước quan trọng không thể thiếu trước khi tập luyện phục hồi vận động cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị co cứng hiện nay không đủ. Các thuốc uống điều trị toàn thân, do tác dụng không chọn lọc của chúng, không những có tác dụng lên các cơ co cứng mà còn có tác động lên các cơ bình thường, do đó có thể gây ra mất chức năng; ví dụ: có thể gây mất khả năng ngồi do làm yếu cơ thân mình. Thêm nữa, tác dụng của các thuốc đường uống bị giảm đi khi dùng lâu dài. Sự dung nạp thuốc xuất hiện sau một vài tháng điều trị, vì thế việc tăng liều thuốc là bắt buộc để đảm bảo tác dụng trên lâm sàng, điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ.

Trong những năm gần đây, Botulinum nhóm A (Botulinum Toxin type A BTX-A) được xem như là một chất chống co cứng có hiệu qủa [9]. Việc sử dụng BTX-A để điều trị co cứng có ưu điểm như đơn giản, có thể thực hiện cho bệnh nhân ngoại trú, không cần gây tê, không gây mất cảm giác da và dị cảm. Hiện nay, trên thế giới có nhiều loại chế phẩm của BTX-A như: Botox (của hãng Allergan Inc, Irvine), Dysport (của hãng Ipsen Ltd, Milford). Tại Việt nam, sản phẩm Dysport xuất hiện lần đầu từ năm 2002, và đã bắt đầu được sử dụng trong lĩnh vực thẩm mỹ (xóa nếp nhăn), điều trị co thắt mi mắt…Tuy nhiên, việc áp dụng Botulinum nhóm A trong điều trị co cứng vẫn chưa phổ biến ở Việt nam.

Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch mai hàng năm tiếp nhận điều trị và phục hồi cho hàng trăm bệnh nhân một số bệnh tổn thương thần kinh trung ương như: chấn thương sọ nóo, tai biến mạch mỏu nóo, chấn thương tủy sống, viêm tủy… Vấn đề co cứng thực sự là một khó khăn rất lớn mà các thày thuốc Phục hồi chức năng, các Kỹ thuật viên và Y tá điều dưỡng phải đương đầu trong việc điều trị, chăm sóc và tập luyện phục hồi cho những bệnh nhân này. Gần đây, sản phẩm Botulinum nhóm A (Biệt dược: Dysport) đã bắt đầu được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân co cứng cơ nặng và cho kết qủa rất khả quan. Điều này mở ra một hướng mới cho các thày thuốc chuyên ngành Phục hồi chức năng trong việc xử trí di chứng khó khăn này.

1.1. Vài nét về Botulinum nhóm A

Botulinum là độc tố thần kinh (Neurotoxin) do vi khuẩn yếm khí Clostridium botulinum sản xuất ra. Năm 1910, Leuchs [10] đã thông báo tìm ra loại độc tố thần kinh thứ hai và hiện nay chúng ta đã biết có bảy nhóm huyết thanh độc tố thần kinh khác nhau : A, B, C1, C2, D, E và F. Chỉ có nhóm A, B và E có liên quan đến các trường hợp nhiễm độc Botulinum ở người.

Từ gần hai mươi năm nay, Botulinum đã được sử dụng để điều trị các chứng loạn trương lực cơ khu trú. Botulinum nhóm A được áp dụng lần đầu tiên ở Hoa kỳ để điều trị lác mắt, sau đó là điều trị các bệnh khác như: co thắt thanh quản, co thắt mí mắt, loạn trương lực cơ cổ, co thắt nửa mặt …

Các Botulinum bản chất là những Protein có cấu trúc phân tử tương tự nhau và có trọng lượng phân tử khoảng 140.000 -170.000 Dalton. Chúng được tổng hợp dưới dạng các chuỗi polypeptid đơn, có độc lực yếu. Trong qúa trình bài tiết từ vi khuẩn, chúng bị phân cắt và hoạt hoá bởi các enzym phân huỷ protein tạo thành một phân tử chuỗi kép có độc tính mạnh hơn rất nhiều. Phân tử này gồm một chuỗi nặng (H) có trọng lượng phân tử 85.000-105.000 Dalton và một chuỗi nhẹ (L) có trọng lượng phân tử 50.000- 59.000 Dalton, được nối với nhau bởi một cầu nối disulphid, có gắn một phân tử Zn.

Hình 1.1: Cấu trúc Botulinum

1.2. Cơ chế tác dụng của Botulinum

Botulinum tác động ở màng trước khớp thần kinh, thâm nhập vào các túi chuyên chở và ức chế giảm sự phóng thích Acetylcholin (là một chất trung gian dẫn truyền thần kinh), do đó làm tê liệt, ngăn cản dẫn truyền thần kinh qua khớp thần kinh (Xynáp thần kinh).

• Quá trình tác dụng gồm ba giai đoạn (Hình 1.3)
• Giai đoạn gắn: Botulinum được gắn vào các điểm tiếp nhận ở màng trước khớp thần kinh.
• Giai đoạn xâm nhập: đi qua màng tế bào để vào bên trong các đầu tận thần kinh.
• Giai đoạn hoạt động: gồm nhiều bước để làm ức chế phóng thích Acetylcholin.

Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của Botulinum [10]

Giai đoạn độc tính

Chuỗi L nhẹ (L) là phần độc tính của Botulinum. Bình thường, một điện thế hoạt động xuất hiện ở đầu tận thần kinh sẽ kích thích luồng ion Calci đi vào bên trong, tiếp theo nó kích thích các túi chứa Acetylcholin giải phóng ra ngoài bào tương. Botulinum không tác động lên luồng ion Calci đi vào. Nó có tác dụng phân giải một cách chọn lọc các protein cơ bản gắn kết với màng tế bào, mà các protein này có vai trò là trung gian gắn các túi khớp thần kinh với bề mặt màng tế bào, cho phép sự phóng thích xảy ra.

Các Botulinum làm tổn thương các protein này, sẽ gây tắc nghẽn quá trình gắn kết các túi khớp thần kinh với màng tế bào và làm nghẽn quá trình phóng thích các Acetylcholin (Ach) vào các khe khớp thần kinh. Mỗi một nhóm Botulinum khác nhau lại tác động vào các protein khác nhau. Nhóm A cắt đứt chọn lọc SNAP-25, nhóm E cắt không chọn lọc SNAP-25; nhóm C tác động lên Syntaxin; còn các nhóm B, D lại tác động lên VAMP.

Độc tính và tác dụng phụ

Liều gây chết ở người chưa biết rõ. Ngoại suy từ các số liệu của Scott và Herrero đối với người nặng 70 kg liều LD50 bên ngoài đường ruột là gần 3000 đơn vị. Sự ngộ độc do tai nạn quá liều trong điều trị co cứng là hiếm khi xảy ra, vì nó đòi hỏi phải liều tiêm bắp cao hơn rất nhiều so với liều điều trị cần thiết.

1.3. Điều trị co cứng bằng Botulinum nhóm A [10]

Botulinum nhóm A (BTX-A) làm bất hoạt một cách chọn lọc các đầu tận thần kinh chứa Cholin bằng cách phong bế sự phóng thích Acetylcholin. Tác động này có hiệu qủa nhất tại các bản thần kinh-cơ, do đó có tác dụng làm yếu và giảm trương lực các cơ vân. Botulinum nhóm A không gây tổn thương chết các tế bào thần kinh vận động, chỉ gây phong bế tạm thời dẫn truyền thần kinh-cơ.

* Tại mức độ phân tử

Botulinum nhóm A cắt chọn lọc Protein SNAP-25 (synaptosomal-associated protein) ở mức phân tử, là một phần của phức hợp cần thiết để giải phóng các túi chứa khớp thần kinh khỏi các đầu tận thần kinh (xem phần trên). Khi Botulinum nhóm A phá huỷ SNAP-25, hiệu qủa rõ ràng nhất lên sự giải phóng các túi khớp thần kinh trong đáp ứng khử cực. Mặc dù SNAP-25 tập trung ở màng bào tương của các đầu tận thần kinh, chúng còn thấy ở những vị trí khác trong tế bào. Do đó, về lý thuyết, Botulinum nhóm A ngoài việc ngăn cản quá trình giải phóng Acetylcholin có thể hoạt động trực tiếp qua các cơ chế khác và làm tổn thương các chức năng khác của tế bào.

* Tại chính cơ được tiêm Botulinum nhóm A

Tiêm trực tiếp Botulinum nhóm A vào trong cơ co cứng có thể làm giảm co cứng một cách chọn lọc. Botulinum nhóm A được khuếch tán vào bản thần kinh-cơ và xâm nhập vào các đầu tận thần kinh có chứa Cholin, Botulinum nhóm A phân cắt chọn lọc protein SNAP-25 (là một thành phần cần thiết cho việc phóng thích các túi khớp thần kinh từ các đầu tận thần kinh). Khi Botulinum nhóm A phá hủy SNAP-25, sự phóng thích các Acetylcholin vào khe khớp thần kinh khi có hiện tượng khử cực sẽ bị giảm đi. Tác dụng này sẽ được truyền theo sợi trục tới các tế bào vận động ở sừng trước tủy sống cùng bên.

* Một số con đường tác dụng khác

– Botulinum nhóm A phân tán qua cơ tới các sợi nội thoi, sợi Gamma (γ) ly tâm và các đầu tận vận động ở trong thoi cơ.

– Botulinum nhóm A khuếch tán qua cân cơ để tới các cơ lân cận và lan truyền theo đường máu để tới các cơ ở xa. Tại đó, chúng cũng tìm kiếm tới các tế bào thần kinh chứa Cholin và dẫn truyền lên trên theo con đường sợi trục.

– Botulinum nhóm A không qua được hàng rào máu – não và sự lan truyền theo đường máu tới hệ thống thần kinh trung ương hầu như không có.

II. Chỉ định

Bệnh nhân bị co cứng cơ do các nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương: chấn thương sọ nóo, tai biến mạch mỏu nóo, chấn thương tủy sống, viêm tủy, u tủy, xơ cứng rải rác…

Khi co cứng gây ảnh hưởng đến chức năng: như ảnh hưởng đến việc đặt tư thế bệnh nhân, khi vận động, khi thực hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày (ADL), chăm sóc vệ sinh cá nhân…

Khi co cứng có thể dẫn đến những biến chứng: như loét, đau, co rút, biến dạng khớp…

III. Chống chỉ định

+ Co cứng mức độ nhẹ ( Độ 1 theo Ashworth ).

+ Bệnh nhân bị co rút cố định.

+ Bệnh nhân rối loạn ý thức nặng.

+ Bệnh nhân rối loạn đông máu.

+ Bị chứng nuốt khó: Sặc, nghẹn khi uống hoặc ăn thức ăn lỏng, mềm, cứng

+ Thất ngôn nặng.

+ Bệnh cơ hoặc rối loạn teo cơ tại chỗ: bệnh nhược cơ nặng, bệnh Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ…

+ Bệnh lý toàn thân nặng (suy thận, nhiễm khuẩn nặng…)

IV. Chuẩn bị

1. Cán bộ thực hiện:

– 1 bác sĩ đó được huấn luyện

– 2 điều dưỡng

2. Phương tiện:

– Máy kích thích điện hoặc máy điện cơ để xác định điểm vận động.

– Kim kích thích điện-thần kinh hai nũng, 21G- L.35mm (1 cỏi)

– Bơm tiêm 1 ml hoặc 5ml (04 cái)

– Nước muối sinh lý 0.9% để pha thuốc

– Lidocain 2% 4-6ml

– Bông, cồn sát trùng 70 độ hoặc Betadine

Hình 4.1: Máy kích thích điện và kim điện cực hai nòng

– Thuốc Botulinum toxine nhóm A, biệt dược: Dysport 500UI hoặc Botox 100 UI. Tại Việt nam, sản phẩm Dysport 500 UI (của hãng Beaufour – Ipsen Ltd).xuất hiện từ năm 2002 và được phép lưu hành từ năm 2004 (Số giấy phép VISA: VN-8058-04).

Hình 4.2: DYSPORT 500 U và BOTOX 100 UI

3. Người bệnh:

Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân và hoàn thành thủ tục trước khi thực hiện thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án:

– Hoàn thành đầy đủ, có chẩn đoán, theo rừi bệnh hằng ngày.

– Đánh giá mức độ co cứng theo Ashworth [3], đánh giá chức năng vận động chi trên hoặc chi dưới, đánh giá thang điểm chức năng.

– Tiền sử dị ứng thuốc Lidocain

V. Các bước tiến hành

– Kiểm tra và khám xét người bệnh lần cuối trước khi tiến hành thủ thuật, xác định các cơ co cứng cần điều trị

– Thử test Lidocain trước khi tiến hành thủ thuật 15 phút

– Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở

– Thực hiện kỹ thuật: 30- 40 phút

+ Bác sĩ chuẩn bị máy kích thích điện hoặc máy điện cơ

+ Điều dưỡng chuẩn bị thuốc: Pha loãng thuốc Botulinum toxine nhúm A với dung dịch Natriclorua 0,9%.

+ Kỹ thuật pha loãng thuốc: Sử dụng dung dịch nước muối sinh lý Natriclorua 0.9% để pha loãng. Độ pha loãng tùy theo kích thước cơ được tiêm, cơ càng lớn, thuốc nên pha loãng hơn để khuếch tán và hấp thụ tốt hơn. Đối với các cơ chi trên, thuốc thường được pha với 1 ml NaCl 0.9% (tương đương 50 UI Dysport /0,1 ml hoặc 10 UI Botox/0,1 ml).

Dùng một ống tiêm thích hợp, rút một lượng dung môi để pha loãng theo yêu cầu. Sát khuẩn nắp cao su lọ thuốc bằng cồn và bơm chậm dung môi vào trong lọ để ở nhiệt độ phòng. Lắc nhẹ để hòa tan các chất chứa trong lọ và đạt được một dung dịch có độ pha loãng mong muốn.

+ Sát khuẩn tại chỗ tiêm bằng cồn 70 độ.

+ Dùng máy điện cơ hoặc máy kích thích điện xác định cơ cần tiêm. Nếu sử dụng máy kích thích điện, thường dùng dũng Burst TENS cú cường độ kích thích là 1- 1,5 mA, mỗi giây có 1-2 xung.

+ Sau khi xác định chính xác điểm vận động của cơ cần tiêm, tiến hành tiêm.

+ Liều lượng tiêm và số vị trí tiêm tùy thuộc vào thể tích cơ được tiêm. Tổng liều mỗi lần tiêm là 500 -1000 UI Dysport hoặc 100-200 UI Botox tùy theo mức độ co cứng, số lượng cơ được tiêm, thể trạng và cõn nặng bệnh nhân [11].

Bảng liều lượng tiêm theo Huber M. và Heck G (2002)

Mẫu co cứng	Các cơ liên quan	Liều Botox một lần tiêm	Liều Dysport một lần tiêm	Số vị trí tiêm
CHI TRÊN
Gấp khuỷu	Cơ cánh tay quay	25-75 UI	75 – 225 UI	1 – 2
	Cơ nhị đầu	50 -130 UI	150 – 300 UI	2
Gấp cổ tay	Cơ gấp cổ tay quay	25-70 UI	75 – 300 UI	1
	Cơ gấp cổ tay trụ	20 – 60 UI	30 – 150 UI	1
Bàn tay nắm chặt	Cơ gấp chung nông	40- 120 UI	75 – 225 UI	2
	Cơ gấp chung sâu	30 -100 UI	75 – 300 UI	2
Ngón tay cái gập trong lòng bàn tay	Cơ gấp dài ngón cái	30 -50 UI	50 – 100 UI	1
CHI DƯỚI
Duỗi gối	Cơ tứ đầu đùi	50-150 UI	100 – 300 UI	3-4
Khép háng	Cơ khép dài	50-100 UI	100 – 200 UI	1
	Cơ khép ngắn	30-70 UI	50 – 150 UI	1
	Cơ khép lớn	50 -150 UI	100 – 300 UI	1
Gấp gối	Cơ nhị đầu đùi	50-100 UI	100 – 200 UI	1
	Cơ bán gân, bán mạc	50- 100 UI	100 – 200 UI	2
Gấp cổ chân mặt mu	Cơ chày trước	30-50 UI	50 – 100 UI	1
Gấp cổ chân mặt gan chân	Cơ sinh đôi	30 -100 UI	50 – 150 UI	2
	Cơ dép	50 -120 UI	50 – 200 UI	1

+ Sau khi tiêm Botulinum toxine nhúm A, thay xilanh và tiêm tiếp 1-2ml Lidocain 2%.

+ Thu dọn dụng cụ

VI. Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân sau tiêm đến 48h sau.

VII. Tai biến và xử trí

Tác dụng phụ từ nhẹ đến nặng. Hầu hết các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và xảy ra chủ yếu trong vài tuần đầu sau tiêm, thường biến mất trong vòng 2 tuần.

Tác dụng phụ tại chỗ thường gặp nhất trong lâm sàng:

– Sự yếu cơ tại chỗ là do tác dụng mong muốn về mặt dược lý học của Botulinum nhóm A

– Đau tại chỗ tiêm

– Các hội chứng giống cảm cúm, mệt và ngầy ngật.

– Yếu cơ hệ thống xảy ra trên một số ít bệnh nhân có những rối loạn liên quan đến chức năng của bản vận động thần kinh cơ từ trước, như bệnh nhược cơ nặng, bệnh Charcot-Marie-Tooth, xơ cứng cột bên teo cơ….

VIII. Tài liệu tham khảo

1.Bakheit AM, Pittock S, Moore AP et al (2001), “A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with stroke”, Eu J Neurol (8): 559-565.

2.Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al (2002), “Intramuscular injection of Botulinum toxin for the treatment of Wrist and Finger spasticity after stroke”, NEJM (347): 395- 400.

3.Bohannon RW, Smith MB (1987), “Inter-rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity”, Phys Ther (67): 206 – 207.

5.Davis EC, Barnes MP (2000),“Botulinum toxin and spasticity”, J Neurol Neurosurg Psychiatry (69): 143-149.

6.Dunne JM, Heye N, Dunne SL (1995),”Treatmet of chronic limb spasticity with botulinum toxin A”, J Neurol Neurosurg Psychiatry 58: 232-235.

7.Francisco GE, Boake C, Vaughn A (2002), “Botulinum toxin in upper limb spasticity after acquired Brain injury: A randomized trial comparing dilution techniques”, Am J Phys Med Rehabil (81): 355-363.

9. O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD (1996), “Spasticity and muscle contracture following stroke”, Brain, 119: 1737-1749.

10. Rousseaux M, Kozlowski O, Froger J (2002), “Efficacy of botulinum toxin in upper limb function of hemiplegic patients”, J Neurol; 249 (1): 76-84.

11.Suputtitada A, Suwanwela NC (2005), “The lowest effective dose of Botulinum A toxin in adult patients with upper limb spasticity”, Disability and Rehabilitation, 27 (4): 176 – 184.

* Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch mai

Originally posted 2014-09-26 23:13:13.