Loãng xương
Một số vấn đề về chẩn đoán và điều trị loãng xương
(ĐTĐ) – Loãng xương là một chuyên ngành còn rất mới, ban đầu được cho là một bệnh thứ yếu. Song khi nghiên cứu sâu về Loãng xương cho thấy tỷ lệ lưu hành, tỷ lệ biến chứng gãy xương và tỷ lệ tử vong do biến chứng gãy xương ngày một tăng, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh. Do vậy ngày nay Loãng xương đã trở thành một chuyên ngành nghiên cứu sâu về cấu trúc, chức năng và bệnh lý nguyên phát của xương.
1. Chẩn đoán loãng xương
– Dựa vào lâm sàng: khó khăn do bệnh tiến triển âm thầm, các trường hợp nặng có thể thấy giảm chiều cao, gù, gãy xương do sang chấn tối thiểu.
– Dựa vào cận lâm sàng:
+ XQ: ngày nay ít còn áp dụng do chỉ phát hiện được các dấu hiệu khi đã mất khoảng 40% mật độ xương
+ QUS: Siêu âm định lượng tại xương gót, chỉ dùng cho việc sàng lọc cộng đồng do độ chính xác (accuracy) thấp (dưới 70%).
+ DEXA ngoại vi: một số cơ sở miền trung còn sử dụng, chụp tại các xương chi, đặc biệt xương cẳng tay, tuy nhiên chỉ định chụp tại vị trí này chỉ áp dụng cho người từ 65 tuổi trở lên do tỷ lệ gãy xương cổ tay cao, có liên quan đến nguy cơ ngã tăng.
+ DEXA trung tâm: đo tại cổ xương đùi, cột sống thắt lưng (thẳng, nghiêng). Trước đây, định nghĩa loãng xương dựa trên T score đầu tiên dựa vào vị trí cổ xương đùi với lý do độ chính xác của phép đo cao, vị trí xương quan trọng, tỷ lệ gãy cổ xương đùi do loãng xương cao. Tuy nhiên với sự phát triển của thế hệ máy Discovery cho phép chụp Mật độ xương cột sống nghiêng, do vậy làm giảm nhiều sai số so với chụp Dexa cột sống thẳng L1-L4 hiện tại, từ đó mở ra hướng thay đổi định nghĩa loãng xương cho phép khẳng định loãng xương tại vị trí cột sống thắt lưng.
DEXA trung tâm thế hệ mới dù sao vẫn có nhược điểm quan trọng, đó là chỉ đánh giá ”chất lượng xương” tại mặt phẳng 2D, được thể hiện ở đơn vị tính mật độ xương là g/cm2. Dựa vào đơn vị tính mọi người có thể thấy ngay nhược điểm của phương pháp này chính là việc xác định vị trí đo sao cho đúng tư thế nhất, từ đó diện tích đo (cm2) được chính xác nhất, nếu có sai lệch thì sai lệch giữa hai lần đo không được quá 5% (tính theo g/cm2).
Như vậy cũng phần nào trả lời được câu hỏi thường gặp của các Bs lâm sàng: khi nào được coi là ”Điều trị có hiệu quả”, câu trả lời là mật độ xương phải có sự thay đổi > 5% so với trước điều trị.
+ Để khắc phục nhược điểm phụ thuộc vào diện tích của kỹ thuật DEXA, các nhà khoa học đang đi theo hướng đánh giá cấu trúc 3D sử dụng MRI, với mục tiêu xác định tiêu chuẩn ”chất lượng xương” để chẩn đoán loãng xương, thay vì tiêu chuẩn ”mật độ xương” như hiện nay. Rất có thể trong tương lai, DEXA không còn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Loãng xương nữa.
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương hiện tại như đã bàn trong bài Loãng xương (Osteoporosis)
Sở dĩ không sử dụng T score cho những người dưới 50 tuổi do các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những trường hợp có loãng xương khi chưa đến 50 tuổi là do một nguyên nhân thứ phát (mãn kinh sớm, cường giáp, cường cận giáp, sử dụng corticoid kéo dài…), khi đó sử dụng tiêu chuẩn Zscore =< -2.0 thì được coi là có loãng xương thứ phát.
T score là mật độ xương của người được đo so với mật độ xương đỉnh của quần thể khoẻ mạnh
Z score là mật độ xương của người được đo so với mật độ xương của người khoẻ mạnh cùng giới cùng tuổi cùng quần thể.
Đối với người < 20 tuổi, không chẩn đoán là loãng xương mà chỉ được chẩn đoán là ”mật độ xương thấp so với tuổi”, không sử dụng T score mà chỉ sử dụng Z score.
+ Một số trường hợp loãng xương đã từng có ”gãy xương do sang chấn tối thiểu” thì được coi là ”loãng xương nặng”. Chú ý về định nghĩa ”loãng xương do sang chấn tối thiểu”, đôi khi rất khó xác định đúng và còn tranh cãi.
+ Một số trường hợp loãng xương tại CSTL nhưng bỏ qua tổn thương gãy xương đốt sống do đó không được coi là một loãng xương nặng. Chú ý, ”gãy xương đốt sống” được định nghĩa là một ”biến dạng đốt sống”, bởi những tổn thương đốt sống do loãng xương thường bắt đầu bằng các tổn thương vi thể, chỉ đến khi nặng rồi mới có hiện tượng gãy lún và thấy các đường gãy. đây cũng là một thách thức bởi ”thế nào là đốt sống bị biến dạng”, rất khó để khẳng định. Tiêu chuẩn đánh giá phổ biến hiện tại là tiêu chuẩn Genant.
+ Có một câu hỏi thường gặp là: Đo mật độ xương tại 4 đốt sống L1-L4, trong đó chỉ có 1, 2 đốt bị loãng, trong khi mật độ xương trung bình của 4 đốt sống vẫn lớn hơn -2.5, vậy thì kết luận là loãng xương tại CsTL hay không? Câu trả lời hiện nay còn chưa thống nhất, tuy nhiên thiên về xu hướng: không kết luận riêng lẻ từng đốt sống bị loãng xương do Dexa CSTL thẳng còn nhiều sai số.
2. Mối quan hệ Loãng xương – gãy xương – tử vong
Nếu như trước đây các nhà khoa học tập trung vào nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương thì hiện nay xu hướng nghiên cứu còn lại liên quan đến loãng xương chủ yếu là:
+ Các genes gây loãng xương: hiện nay đã liệt kê được 32 genes có liên quan đến loãng xương
+ Chẩn đoán loãng xương dựa vào ”chất lượng xương”.
Các nghiên cứu trong ngành loãng xương hiện nay đi sâu vào xây dựng mô hình giải thích ”gãy xương”, trong đó loãng xương chỉ là một trong số các nguyên nhân chính. Có rất nhiều mô hình gãy xương được phát triển và đó chính là hướng điều trị để các nhà lâm sàng áp dụng, bởi nếu chỉ tập trung tăng ”mật độ xương” thì các nguyên nhân khác của gãy xương, ví dụ như nguy cơ ngã do mất thăng bằng, do mắt kém, do nhược cơ yếu cơ…, nguy cơ sai tư thế… và các nguy cơ khác, rất có thể sẽ bị các nhà lâm sàng điều trị loãng xương bỏ qua và không đưa ra lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân.
Hai mô hình phổ biến được áp dụng rộng rãi hiện nay để quyết định ”có hay không điều trị các thuốc tác động vào chuyển hoá xương” là Frax (WHO) và mô hình của Garvan (úc) đã được đề cập trong bài Loãng xương (Osteoporosis)
Như vậy, hậu quả lớn nhất của loãng xương là gãy xương, còn hậu quả lớn nhất của gãy xương là tử vong.
Tử vong do loãng xương có một điểm đặc biệt, đó là tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở nam giới thấp hơn nữ giới khi bị loãng xương, song tỷ lệ tử vong ở nam giới khi bị gãy cổ xương đùi trong năm đầu tiên lại lên đến 25%! Như vậy xét về hậu quả cuối cùng nặng nề nhất (tử vong) thì không được coi thường loãng xương ở nam giới.
Tóm lại, quyết định có điều trị loãng xương hay không, phải dựa vào đánh giá nguy cơ gãy xương và/hoặc nguy cơ tử vong nếu đã có gãy xương do sang chấn tối thiểu trước đó.
3. Điều trị loãng xương
Vấn đề điều trị loãng xương tưởng như chỉ dừng lại ở biphosphonate, song nó đã thay đổi kể từ khi chỉ định điều trị loãng xương thay đổi, từ ”tăng mật độ xương”, nay thành: ”tăng mật độ xương, giảm nguy cơ gãy xương, giảm tỷ lệ tử vong”.
Các thuốc điều trị loãng xương có thể tóm gọn lại thành 2 nhóm chính: tăng tạo xương và chống huỷ xương.
Oestrogen, mặc dù được khuyến cáo là hạn chế sử dụng do nghi ngại về các biến chứng gây ung thư hệ sinh dục, song các bài tổng hợp nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng, trong khi tác dụng tăng mật độ xương của nó thể hiện sự ưu việt rõ ràng ở nhóm đối tượng loãng xương trong vòng 5 năm đầu sau mãn kinh, thì tỷ lệ biến chứng ung thư sinh dục là rất thấp và không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
Các thuốc tăng tạo xương phổ biến là PTH, các muối Strontium. Hiện nay ở VN đã có Strontium Maleate.
Các thuốc chống huỷ xương có …alendronate, risedronate, zoledronic acid, trong đó hiện nay phổ biến sử dụng là alendronate. Dạng truyền 1 năm của zoledronic acid cũng đã được chứng minh đạt được cả 3 mục tiêu điều trị trên với mức bằng chứng loại A, tương tự như alendronate.
Tuy nhiên, với rất nhiều kết quả nghiên cứu mới về hệ thống RANK – RANKL và vai trò của nó lên chuyển hoá xương thì các thuốc thế hệ mới nhất đang được ra đời, ví dụ như denosumab (đã được FDA phê chuẩn).
Canxitonin hiện không còn được khuyến cáo sử dụng do đã chứng minh làm tăng nguy cơ ung thư lên 2%. Hiện nay chỉ được khuyến cáo áp dụng sử dụng liều ngắn ngày làm giảm đau do loãng xương.
Nguồn Bacsinoitru.vn
Thông tin về y học chỉ mang tính tham khảo, bạn cần hỏi ý kiến của thầy thuốc trước khi áp dụng cho mình và người thân. Với mỗi người việc đáp ứng với các liệu trình điều trị là khác nhau tùy thuộc cơ địa bản thân !
Máy vật lý trị liệu Bộ Quốc phòng
Công ty Cổ phân TSun Việt Nam
[DoctorHome DH14] Máy trị liệu đa năng DoctorHome DH-14 (tiêu chuẩn)
Hỗ trợ cơ xương khớp chi dưới
