Những hướng nghiên cứu mới về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

(ĐTĐ) – Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) là bệnh lý rất thời sự trong y học nói chung và trong trong chuyên ngành thần kinh nói riêng. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới đời sống kinh tế – xã hội.

1. Đặt vấn đề

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) là bệnh lý rất thời sự trong y học nói chung và trong trong chuyên ngành thần kinh nói riêng. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới đời sống kinh tế – xã hội.

Ở Mỹ, tỷ suất mắc bệnh là 1/4000 người/năm và có đến gần 20% dân số ở tuổi trưởng thành mắc bệnh TVĐĐ CSC. Đa số các tác giả thừa nhân rằng: cũng như TVĐĐ cột sống thắt lưng, cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ CSC có liên quan rất nhiều tới quá trình thoái hóa đĩa đệm. Bảng lâm sàng của TVĐĐ CSC rất phong phú và đa dạng, gồm nhiều hội chứng khác nhau như hội chứng cột sống cổ, hội chứng tổn thương rễ thần kinh, hội chứng thiểu năng sống – nền, hội chứng thần kinh thực vật, hội chứng chèn ép tủy. Một bệnh nhân TVĐĐ CSC có thể có một hoặc nhiều các hội chứng khác nhau kể trên.

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSC trong đời sống xã hội hàng ngày và trên lâm sàng bệnh viện cũng tương đối cao, các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh có xu hướng gia tăng.

Cho tới nay đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ về mọi phương diện, được các tác giả ở cả trong và ngoài nước thực hiện. Những nghiên cứu lâm sàng đã mô tả đặc điểm phong phú của các hội chứng, triệu chứng, chỉ ra tần xuất các triệu chứng, các hội chứng đó. Bên cạnh đó, nhiều phương pháp điều trị đã được phát triển, ứng dụng, khảo sát và đạt nhiều thành tựu to lớn.

Tham khảo tài liệu những năm gần đây chúng tôi thấy ngoài những hướng nghiên cứu truyền thống trên còn có một số hướng nghiên cứu cơ bản đồng thời cũng có nhiều định hướng nghiên cứu mới rất bổ ích và cập nhật.

2. Những hướng nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

2.1. Thoái hóa đĩa đệm và bệnh lý tủy cổ do cột sông

– Brad McKechnie, DC Fiacn (2006) nghiên cứu đặc điểm cột sống cổ và tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã cho thấy: cột sống cổ có một hệ thống khớp phức tạp nhất trong cơ thể, với 37 khớp độc lập (kể cả 6 đĩa đệm cột sống.). Cột sống cổ bình thường thực hiện khoảng 600 vận động trong ngày (kể cả trong khi ngủ). Chiều cao đĩa đệm chiếm khoảng 22% chiều cao cột sống cổ. Trên 85% số bệnh nhân đau vai gáy cấp tính là do TVĐĐ CSC mà không hề có tiền sử chấn thương cổ trước đó. Gần 85% các trường hợp được cho là do vỡ đĩa đệm mềm (thoát vị nhân nhày đĩa đệm), 11% lồi đĩa đệm cứng (mỏ xương, lồi vòng sợi) và 4% là do lồi đĩa đệm mềm trung tâm.

– Gore nghiên cứu 205 bênh nhân ít nhất trong 10 năm và khẳng định: trên 1/3 số bệnh nhân có đau vai gáy mức độ vừa và nặng. Rothman cũng có giả thiết tương tự. 51% bệnh nhân khởi phát đau khi nâng vật nặng, lái xe, vận hành máy móc nặng nề, độ rung sóc cao. Nói chung đau vai gáy khởi phát đột ngột ở người trẻ hầu như là do lồi đĩa đệm. Tuổi thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trung bình là 37, tỷ lệ mới mắc của hai giới tương đương nhau. Các đĩa đệm hay thoát vị theo thứ tự giảm dần là:

+ Nhiều nhất đĩa đệm C5/C6 tổn thương rễ C6

+ Đĩa đệm C6/C7 tổn thương rễ C7

+ Đĩa đệm C4/C5 tổn thương rễ C5

+ Đĩa đệm C3/C4 tổn thương rễ C4

+ Đĩa đệm C7/T1 tổn thương rễ C8

2.2. Vữa xơ động mạch và TVĐĐ CSC

– Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống: các yếu tố mạch máu

Yếu tố mạch máu của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống chiếm vị trí trung tâm trong các quá trình sinh lý bệnh. Tổn thương mạch máu có thể gặp bất kỳ đoạn nào từ chỗ tách khỏi động mạch đốt sống của động mạch rễ cho tới bản thân tủy sống.

Cột tủy nhận máu nuôi từ động mạch tủy trước, đó là một nhánh nối dài được tạo bởi kết nối giữa các động mạch rễ lên và xuống tận cùng. Động mạch tủy trước nuôi 2/3 trước của tủy sống. Hai động mạch tủy sau cấp máu cho các cột sau. Động mạch tủy trước nhận máu từ 2-3 động mạch trung chuyển ở vùng cổ tưới máu cho phần dưới của cột tủy cổ một cách thỏa đáng. Đoạn C5-T1 của cột tủy được nuôi dưỡng hầu như đôc lập bởi nhiều động mạch trung chuyển tủy khác nhau xuất phát từ động mạch đốt sống, chúng đi qua lỗ liên đốt theo rễ thần kinh và vào tới cột tủy. Vị trí các động mạch trung chuyển tủy sống hay đi qua để vào ống tủy là: thứ nhất ở mức C6, thứ hai là mức C3 và thứ ba là mức C4 hoặc C5

Taylor thấy rằng các bệnh nhân thoái hóa cột sống cổ có kèm theo bệnh lý tủy sống thường là các bệnh nhân có các động mạch rễ quan trọng bị chèn ép tại một số vị trí giữa động mạch đốt sống và cột tủy do mỏ xương xâm phạm vào lỗ liên đốt hoặc tổ chức xung quanh rễ thần kinh bị dày, xơ hay hyalin hóa. Xơ hóa hoặc dính là những nguyên nhân thường thấy xung quanh rễ thần kinh ở các cột sống thoái hóa. Vận động và chấn thương gây xơ trong và xung quanh lớp áo màng cứng, ngăn cản cung cấp máu cho cột tủy.

Gooding thấy tình trạng xơ hóa rễ thần kinh kèm theo những thay đổi thoái hóa của các khớp mỏm móc cũng như các khớp liên đốt khác có thể làm co các động mạch tủy bên và các nhánh của nó. Tình trạng co thắt còn có thể do căng kéo, xoắn vặn các động mạch khi vận động cột sống cổ và cũng có thể do các kích thích đau thông qua các dây thần kinh cảm giác từ khớp và đưỡng dẫn truyền thực vật. Hậu quả là co thắt mạch phản xạ và liệt tự điều chỉnh khoanh đoạn mạch máu và quay lại làm tổn thương cung cấp máu cho cột tủy. Tại một vùng đã có chèn ép thì một cơ chế như vậy có thể gây thiếu máu tủy sống và nếu nó thường xuyên xảy ra hoặc xảy ra kéo dài thì có thể gây nên bệnh lý tủy sống. Cột tủy cũng như các rễ thần kinh bị chèn ép có thể phải chịu đựng thêm tình trạng thiếu máu cùng với tình trạng chèn ép. Các tĩnh mạch rễ thành mảnh, mỏng manh là dễ bị tổn thương nhất đối với chấn thương và chèn ép. Thuyên tắc các tĩnh mạch bán phần hoặc hoàn toàn làm tăng áp lực tĩnh mạch trong bản thân cột tủy và hậu qủa là phù nề và có thể thiếu máu do giảm lưu lượng máu và ứ trệ. Chèn ép và thiếu máu là những hậu quả bổ xung gây tổn thương nặng nề hơn cho cột tủy, trong khi nếu chúng tác động riêng rẽ thì tổn thương chỉ là tối thiểu. Các kết quả thực nghiệm cho thấy chèn ép ít nhất 40% tại một mức là cần thiết để có biểu hiện các triệu chứng thần kinh tối thiểu ở động vật thực nghiệm.

– Yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch có thúc đẩy thoát vị đĩa đệm?

Do đặc điểm nuôi dưỡng của đĩa đệm thông qua phương thức thẩm thấu là chính vì vậy sự nuôi dưỡng được đảm bảo rất kém. Đã thế, đĩa đệm luôn phải mang tải, các mạch máu khi đó bị chèn ép nên tuần hoàn càng kém hơn. Qua đó quá trình thoái hóa đĩa đệm càng có điều kiện tiến triển. Ta thấy một điều chắc chắn là tính hoàn thiện của các mạch máu nuôi dưỡng cột sống có vai trò rất lớn tới quá trình thoái hóa đĩa đệm. Trong trường hợp động mạch bị vữa xơ, quá trình nuôi dưỡng càng tồi tệ và đĩa đệm thoái hóa càng mạnh, càng tạo tiền đề cho thoát vị. Vì vậy vấn đề được đặt ra là liệu các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch có ảnh hưởng ở chừng mực nào đó tới khả năng bị thoát vị cũng như độ nặng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, và khả năng dự phòng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thông qua ngăn ngừa và điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ vữa xơ động mạch có ý nghĩa như thế nào trong thực tế?

Gần đây, các nhà nghiên cứu Mỹ đã đề cập đến vai trò của cholesterol toàn phần và triglycerid trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Các bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid thường có bảng lâm sàng nặng nề hơn các bệnh nhân khác. Như vậy còn các yếu tố khác như: tuổi, trọng lượng cơ thể, nồng độ đường huyết, chỉ số huyết áp… ảnh hưởng như thế nào tới tình trạng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, điều này còn là dấu hỏi lớn.

– Cơ chế viêm trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

+Bao-Gan Peng; Zhan-Chao Wang; Jia-Guang Tang; Shu-Xun Hou; Shi-Liang Wu(2003) đã nghiên cứu cơ chế viêm của các đĩa đệm cột sống cổ bị thoát vị ở các bệnh nhân có bệnh lý tủy sống do thoái hóa cột sống và vai trò của quá trình viêm trong thoái hóa đốt sống và thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ. Với 35 nhân nhày đĩa đệm thoát vị được lấy từ 31 bệnh nhân có bệnh lý tủy sống do thoái hóa cột sống trong phẫu thuật thấy rằng có 7 đĩa đệm bình thường không thoái hóa được lấy từ 3 xác người mới tử vong để làm nhóm chứng. Tất cả đĩa đệm được chia thành hai nhóm, một nhóm để xét nghiệm tổ chức học, nhóm còn lại để xác định sinh hóa hàm lượng IL-1α. IL-6 và TNF-α. Kết quả đạt được là: 18(51%) đĩa đệm thoát vị cho thấy có và 17(49%) đĩa đệm thoát vị cũng như các đĩa đệm nhóm chứng không có không có thẩm lậu tế bào viêm ở rìa đĩa đệm. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy IL-1 α, IL-6 và TNF-α ở bệnh tủy do thoái hóa cột sống lần lượt là (10.4 ± 1.9), (7.7 ± 2.1 ) và (7.5 ± 1.7)pg/g và ở các trường hợp không có thẩu lậu viêm các số liệu tương ứng là (10.2 ± 1.6), (6.7 ± 2.6) và (7.0 ± 1.8)pg/g, các số liệu ở nhóm chứng là: (2.0±0.9), (1.2±1.0) và (1.3±0.8)pg/g. Nồng độ cytokine IL-1α, IL-6 và TNF-α quan sát thấy cao hơn ở các đĩa đệm bình thường (P =0.0001, t = 11.359; 7.951; 9.372) không thấy khác biệt ở hàm lượng cytokine giữa các đĩa đệm có và không có biểu hiện viêm (P＞0.05; t=0.6120; 2.6204; 1.7394).

Nhóm tác giả đã đi đến kết luận: các đĩa đệm ở bệnh nhân có bệnh lý tủy cổ do thoái hoá cột sống có biểu hiện viêm và quá trình viêm đóng một vai trò nhất định trong thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa đốt sống.

+Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ sản sinh tự phát Matrix Metalloproteinases, Nitric Oxide, Interleukin-6 và Prostaglandin E2.

Kang, James D. MD và CS. đã giả thiết là các sản phẩm sinh hóa trung gian của quá trình viêm và thoái giáng tổ chức có một vai trò trong thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ và trong sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh. Để chứng minh giả thuyết này họ đã lấy 18 mẫu nhân nhầy đĩa đệm cột sống cổ thu được trong phẫu thuật từ 15 bệnh nhân TVĐĐ CSC nuôi cấy và ủ trong ống nghiệm 72 giờ để xác định xem liệu có các chất sinh hóa khác nhau đã được sản sinh hay không? Các tác giả đã đi đến kết luận: cũng giống trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, các mẫu nhân nhày đĩa đệm cột sống cổ thoát vị đã làm tăng tự phát lượng men matrix metalloproteinases, nitric oxide, prostaglandin E2 và interleukin-6. Các sản phẩm này có thể liên quan mật thiết với sinh hóa của quá trình thoái hóa đĩa đệm và sinh lý bệnh của bệnh lý rễ thần kinh. Bên cạnh đó Interleukin-1α, interleukin-1β, tumor necrosis factor-α, interleukin-1 receptor antagonist protein, và chất P không được phát hiện thấy ở môi trường nuôi nhân nhày đĩa đệm thoát vị cũng như của đĩa đệm bình thường.

+ TNF-α, interleukin-1β và interleukin-6 trong dịch não tủy của các bệnh nhân có bệnh lý tủy sống cổ và bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng.

Cho tới nay đã có một số thống báo cáo về cytokine trong dịch não tủy ở các bệnh nhân có bệnh lý thoái hóa cột sống. Nghiên cứu này được tiến hành để kiểm tra liệu có interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), và tumor necrosis factor-α (TNF-α) được phát hiện thấy ở dịch não tủy của bệnh nhân có bệnh lý rễ, tủy sống cổ và thắt lưng hay không; và liệu nồng độ của các cytokine đó có tương quan với mức độ nặng nề của các bệnh lý này hay không. Dịch não tủy được lấy ở 21 bệnh nhân có bệnh lý tủy sống cổ (nhóm M) và 19 bệnh nhân có bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng (nhóm R) cùng 6 người tự nguyện (nhóm chứng). Nồng độ IL-6 cao hơn rõ rệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm M và R so với nhóm chứng có thể cho thấy tổn thương cột tủy và rễ thần kinh. Tuy nhiên, TNF-α thấp hơn giới hạn phát hiện, IL-1β được phát hiện thấy chỉ ở 5 mẫu (của 3 bệnh nhân nhóm M và ở 2 người tự nguyện của nhóm chứng). Nồng độ của IL-1β không cho thấy có tương quan với thời gian kéo dài của các triệu chứng, điểm lâm sàng theo Japanese Orthopaedic Association, hoặc thời gian kéo dài của chèn ép rễ thần kinh. Chỉ tồn tại một khả năng nồng độ các cytokine viêm trong dịch não tủy có thể chỉ ra một cách chắc chắn một tình trạng bệnh lý của tủy cổ và rễ thần kinh thắt lưng.

+ Mối tương quan giữa nồng độ các cytokine viêm IL-1α; IL-6 và MMP3 đối với cơ chế thoái hóa đĩa đệm.

DU Wei và CS. ở Khoa phẫu thuật tủy sống, bệnh viện Affiliated thứ ba Hebei Trường Đại học Y khoa Shijiazhuang (Trung Quốc) đã nghiên cứu và cho thấy: IL-1, IL-6, TNF-α và MMP3 có mối tương quan khăng khít với thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ cũng như các biểu hiện nồng độ của nó có mối tương quan thuận với thoái hóa đĩa đệm. TNF-α liên quan chặt chẽ với chức năng tủy sống và có thể có một vai trò nổi bật trong tổn thương thần kinh; MMP3 có liên quan chặt chẽ với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và có thể tạo thuận lợi chức năng tổn thương thần kinh của TNF-α.

+ Nghiên cứu sự tương quan của cytokine, đau cột sống cổ và đĩa đệm thoái hóa.

TVĐĐ CSC là những thay đổi hình thái, tương tự như vậy có hàng loạt những thay đổi tổ chức học và sinh hóa của đĩa đệm. Cytokine có thể có vai trò điều chỉnh trong cơ chế bệnh sinh của thoái hóa đĩa đệm cũng như của các triệu chứng lâm sàng sinh ra do thay đổi hình thái trụ cột sống. Vai trò của các chất trung gian tiền viêm (proinflammatory mediators) trong thoái hóa đĩa đệm và hiệu ứng viêm của đĩa đệm thoái hóa tới triệu chứng đau gáy cũng đã được thông báo. Để nghiên cứu mức độ biểu hiện vai trò của TNF-α, IL-1, IL-6 trong tổ chức đĩa đệm và bệnh lý tủy với thoái hóa đĩa đệm và đau gáy, và phân tích mối tương quan của hình thái đĩa đệm thoát vị với sự sản xuất TNF-α, IL-1α, IL-6, một nghiên cứu trên 46 bệnh nhân được phẫu thuật do đĩa đệm cột sống cổ và đau vai gáy. Các bệnh nhân đã từng được phẫu thuật cột sống cổ, có biểu hiện viêm hệ thống u và chấn thương không được chọn vào nhóm nghiên cứu. Các chất trung gian hóa học viêm được xác định bằng phương pháp hóa miễn dịch tổ chức (immuno-histochemical method).

Kết quả cho thấy giá trị của interleukin–6 giống nhau ở mọi mẫu. Mẫu lấy ở các bệnh nhân có đau vai gáy biểu hiện thoái hóa đĩa đệm mức độ cao và mức TNF-α, IL-1α, IL-6 cũng cao.

Kết luận: TNF-α, IL-1α, và IL-6 có thể thấy ở tổ chức đĩa đệm thoát vị ở bệnh nhân có bệnh lý tủy sống liên quan với thoái hóa cột sống và có liên quan tới triệu chứng đau vai gáy.

+ Phản ứng của tế bào nhân nhày đĩa đệm ở người với IL-6: những phản ứng độc lập và khuyếch đại đáp ứng với IL-1 và TNF-α.

IL-6 được sản xuất bởi đĩa đệm vùng cổ và thắt lưng bị thoát vị và liên quan đến triệu chứng thần kinh của quá trình thoái hóa đĩa đệm. Nó điều chỉnh tăng thể hiện các gen dị hóa và điều chỉnh giảm thể hiện các gen matrix protein trong tế bào sụn. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của IL-6 lên các tế bào nhân nhày. Nhóm tác giả Studer, Rebecca K. PhD; Vo, Nam PhD; Sowa, Gwendolyn MD, PhD; Ondeck, Courtney BS; Kang, James MD đã nghiên cứu tế bào nhân nhày đĩa đệm của người được hoạt hóa với IL-6 và dung dịch IL-6 nhiễm sắc thể có hoặc không có IL-1β hoặc TNF-α, các yếu tố (do tế bào sản xuất) điều biến cân bằng đồng hóa/dị hóa của đĩa đệm và tổng hợp proteoglycan được xác định. Mục tiêu là đánh giá đáp ứng của tế bào nhân nhày đĩa đệm đối với IL-6 ngoại lai và nhận xét IL-6 điều biến IL-1 và TNF-α như thế nào. Các kết quả nghiên cứu cho thấy thao tác làm giảm sản xuất IL-6 trong đĩa đệm có thể có ít nhiều tác động chống các tác dụng không mong muốn của IL-1 và TNF-α, như vậy giúp ích cho sự bảo tồn các thành phần, cấu trúc và chức năng đĩa đệm.

+ Cytokine trong huyết thanh, một công cụ chẩn đoán cho thể thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Amir Vahedi , Iraj Lotfinia and Azadeh Alizadeh (2012) cho thấy: như đã đề cập ở trên, kết quả của nhiều nghiên cứu khác nhau trong lĩnh vực này còn phân tán và đôi khi chưa hòa hợp. Tuy nhiên, các tác giả đã khẳng đinh được rằng nồng độ cytokine trong tổ chức thoát vị và trong huyết thanh ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm có mảnh rời cao hơn nhóm lồi đĩa đệm. Đây là nghiên cứu đầu tiên so sánh mức cytokine trong huyết thanh và tổ chức thoát vị ở các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có hoặc không có mảnh rời và ở bệnh nhân lồi đĩa đệm. Một điều được xác định là sự giải phóng các chất từ bên trong đĩa đệm (từ nhân nhày) ở các trường hợp rách vòng sợi có thể gây nên viêm cục bộ và kích thích bạch cầu (Byröd et al., 2000; Olmarker et al., 1996; Yabuki et al., 1998). Hiện tượng này làm tăng tính thấm thành mạch và làm gia tăng cytokine trong máu (Brisby et al., 2002). Nhóm tác giả đã xác định; sự gia tăng nồng độ cytokines trong tổ chức thoát vị và trong máu là hai quá trình xảy ra song song, với tương quan chặt chẽ. Theo nhóm tác giả kết quả nghiên cứu cho thấy có thể dùng các chỉ tiêu TNFα, IL-6 (trong tổ chức thoát vị và trong huyết thanh) để phân biệt giữa lồi đĩa đệm và thoát vị đệm (có hoặc không có mảnh rời) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Người ta có thể cân nhắc vận dụng mức độ tương thích cao giữa nồng độ cytoleukines trong tổ chức thoát vị và trong huyết thanh như là một phương pháp đơn giản không can thiệp để chẩn đoán và đánh giá tình trạng bệnh nhân. Tuy nhiên chúng ta cũng cần tiếp tục nghiên cứu để kiểm tra cho chính xác vai trò của các yếu tố viêm trong cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm.

3. Kết luận

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ cũng như cột sống thắt lưng cần được nghiên cứu sâu và rộng hơn trong thời gian tới về các hướng:

– Vai trò của vữa xơ động mạch, rối loạn chuyển hóa trong thoát vị đĩa đệm cột sống. Định hướng tới kế hoạch bổ xung các biện pháp dự phòng thoát vị đĩa đệm cột sống.

– Mối liên quan giữa các chất chỉ thị sinh học viêm với mức độ nặng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống, nhằm phục vụ mục tiêu đánh giá mức độ nặng nề lâm sàng của bệnh và theo dõi kết quả điều trị bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Amir Vahedi , Iraj Lotfinia and Azadeh Alizadeh (2012). African Journal of Biotechnology Vol. 11 (41), pp. 9869-9872, 22 May, 2012

2. Gore, D.R. et al, "Neck pain: A long-term foll ow-up of 250 patients", Spine, Vol. 12, No. 1, 1987.

3. Bland, J.H., "The cervical spine: From anatomy to clinical care", Medical Times, Vol. 117, No. 9, 1989.

4. Rothman, R.H., and Simeone, F.A., The Spine, Second Edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 1982.

5. Dillin, W., et al, "Cervical radiculopathy – a review", Spine, Vol. 11, No. 10, 1986.

6. Davis, C., "Disc and degenerative disease: Stenosis, spondylosis, and subluxation", in Critchley, E., and Eisen, A., Diseases of the Spinal Cord, Springer-Verlag, New York, 1992.

7. Hunt, W.E., "Cervical spondylosis: Natural history and rare indications for surgical decompression", Clin Neurosurg, 27:466, 1980.

8. Lees, F., and Turner, J.W., "Natural history and prognosis of cervical spondylosis" BMJ, 2:1607, 1963.

9. Montgomery, D.M., and Brower, R.S., "Cervical spondylotic myelopathy: Clinical syndrome and natural history", Ortho Clin North Am, Vol. 23, No. 3, 1992.

10. LaRocca, H., "Cervical spondylotic myelopathy: Natural history", Spine, Vol. 13, No. 7, 1988.

11. Saunders, B.M., "The effect of cervical mobility on the natural history of cervical spondylotic myelopathy", J. Neurol, Neurosurg, and Psychiat, 47:17-20, 1984.

12. Gregorius, F.K., Estrin, T., and Crandall, P.H., "Cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy", Arch Neurol, 33:618, 1976

GS.TS.Nguyễn Văn Chương, ThS.Đỗ Danh Thắng