Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp vảy nến

1. Đại cương

Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp xuất hiện có liên quan với bệnh vảy nến.

Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến. 80% trường hợp có tình trạng viêm khớp xuất hiện sau khi bệnh nhân đã có tổn thương vảy nến (hồng ban và bong vảy); 15% trường hợp tổn thương khớp và da xuất hiện đồng thời. Tuy nhiên trong 10% bệnh nhân, triệu chứng viêm khớp có thể xuất hiện sớm, trước khi có tổn thương da. Diễn biến của viêm khớp vảy nến có khuynh hướng phá huỷ và bào mòn khớp dẫn đến mất chức năng vận động. Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng, các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tốc độ chu chuyển da (turn over của da), dẫn đến sừng hoá da và móng. Ba yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với quá trình sinh bệnh:

– Di truyền: tỷ lệ phát hiện bệnh cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống. Có liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6, HLA Dw3…

– Miễn dịch: gia tăng hoạt động của bổ thể, lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào. Sự gia tăng sản xuất các cytokines (IL 1β,IL 6, TNFα, v.v…), kháng thể kháng keratin tại các màng và da vùng tổn thương (antiepidermal keratin và anticytokeratin 18Ab).

– Môi trường: nhiễm trùng (Streptococus, HIV,…) và chấn thương được coi là yếu tố  thúc đẩy bệnh vảy nến va viêm khớp vảy nến.

2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Các thể lâm sàng viêm khớp vảy nến thường gặp:

– Thể viêm ít khớp: thường là các khớp lớn (80%).

– Thể viêm khớp ngoại biên đối xứng (25%) cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp.

– Thể viêm cột sống và khớp cùng chậu (10%),

– Thể viêm các khớp liên đốt xa (10%).

– Thể viêm khớp ngoại biên biến dạng nặng (5%).

– Bệnh diến biến từng đợt, các dạng lâm sàng không cố định mà có thể xuất hiện các thể khác nhau hay trùng lặp trong các đợt.

2.1.2. Các biểu hiện cơ xương khớp khác: viêm gân bám, viêm gân gót, dấu hiệu ngón tay hay ngón chân khúc dồi.

2.1.3. Các biểu hiện da:

– Vảy nến thường (psoriasis vulgaris)

– Vảy nến mủ (pustular psoriasis)

– Vảy nến dạng giọt, dạng mảng (guttate psoriasis)

– Đỏ da.

2.1.4. Các biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim, tổn thương móng…

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Xét nghiệm máu:

– Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đoạn viêm khớp cấp.

 – RF (-), anti CCP (-)

– Cần làm thêm test HIV ở các trường hợp nặng.

– Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan toả.

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh:

– X quang có tổn thương tại khớp viêm như: hẹp khe khớp, bào mòn sụn, phản ứng màng xương. Ngoài ra, có thể nhìn thấy hình ảnh vôi hoá các điểm bám gân và hình thành các gai xương, viêm khớp cùng chậu hay cầu xương cột sống. Đặc biệt ở thể nặng (mutilans), có hình ảnh tiêu xương đốt xa (pencil in cup).

– MRI giúp xác định tổn thương sớm và tiến triển của bệnh.

3. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn CASPAR (ClASsification criteria for Psoriasis ARthritis): chẩn đoán khi đạt từ 3 điểm trở lên. (độ nhạy: 98,7%; độ chuyên: 91,4%)

Vảy nến đang hoạt động	2 điểm
Tiền sử vảy nến	1 đ
Tiền sử gia đình vảy nến	1 đ
Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi)	1 đ
Tiền sử ngón tay – ngón chân khúc dồi	1 đ
Tổn thương móng	1 đ
Hình ảnh gai xương quanh khớp trên x quang	1 đ
RF (-)	1 đ

Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao, tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, đáp ứng điều trị kém.

4. Điều trị

4.1. Điều trị vảy nến da:

Thể khu trú:

– Retinoids: acitretin, isotretinoin.

– Calcipotriene

– Corticosteroid tại chỗ (da).

 Thể lan toả:

– Tia UVB

– PUVA (psoralen + UVA)

4.2. Điều trị viêm khớp vảy nến:

– Kháng viêm không steroid: diclofenac, naproxen, piroxicam, celecoxib…

– Corticosteroid điều trị tại chỗ (tiêm nội khớp, tiêm các điểm bám gân)

– DMARDs: methotrexate (7,5-25mg/tuần), sulfasalazine (1-2g/ngày), leflunomide (liều tải 100mg/ngày x 3 ngày), cylosporine… (có thể phối hợp các DMARDs cổ điển khi thất bại với 1 DMARD).

– Điều trị sinh học: được chỉ định khi đáp ứng kém hoặc điều trị thất bại với DMARDs

+ Etanercept (tiêm dưới da 25mg x 2 lần /tuần hay 50mg /tuần)

– Infliximab (3mg/kg TTM tuần 0-2-6 và mỗi 8 tuần sau đó.

(không phối hợp các tác nhân sinh học trong quá trình điều trị).

– Muối vàng và nhóm thuốc chống sốt rét ngày nay không được khuyến cáo.

– Corticoid toàn thân có thể gây biến chứng đỏ da toàn thân hoặc bùng phát vảy nến trong khi điều trị hay khi vừa ngưng thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp đặc biệt có thể áp dụng trong điều trị tại chỗ nhưng chỉ dùng ngắn ngày và nguy cơ nhiễm trùng rất cao.

BSCKII. Thái Thị Hồng Ánh
Khoa Nội Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Originally posted 2012-11-01 23:31:12.