Chẩn đoán và điều trị Viêm khớp phản ứng

1. Định nghĩa

Viêm khớp phản ứng là bệnh có biểu hiện đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn xuất hiện ngay sau tình trạng nhiễm khuẩn (thường là nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục hoặc đường tiêu hóa) trong vòng 01 tháng. Biểu hiện viêm khớp có thể từ một đến vài khớp, nhất là các khớp lớn ở chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng viêm khớp thường xảy ra sau nhiễm khuẩn một vài tuần, một vài tháng. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27. Tuổi thường gặp 20 – 50 tuổi, thường gặp ở nam giới. Đây là một trong nhóm bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm các bệnh Viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến, viêm đại trực tràng chảy máu…

2. Nguyên nhân

2.1. Vai trò của kháng nguyên HLA-B27

Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp phản ứng. Có đến 65% – 80% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA-B27.

2.2. Vai trò của nhiễm khuẩn

Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết – niệu sinh dục hoặc đường tiêu hóa: Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia, chlamydia trachomatis. Một vài virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV… Tuy nhiên có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm thấy nguyên nhân.

2.3. Các yếu tố khác

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng…

3. Chẩn đoán

3.1. Triệu chứng lâm sàng

* Bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu – sinh dục hoặc đường tiêu hóa trong vòng 01 tháng trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm nhẹ, bệnh nhân dễ bỏ qua (hay gặp ở nữ).

* Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, có thể gầy sút.

* Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp

+ Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể gặp ở các khớp ở cột sống, khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu…

+ Viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót và mắt cá chân.

+ Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính (viêm khớp ngoại biên, viêm khớp cùng chậu, khớp đốt sống) có thể tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.

* Thương tổn da và niêm mạc: Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến. Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu, viêm bàng quang – niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt.

* Thương tổn mắt: Có thể có đỏ mắt, sợ ánh sáng, đau hốc mắt. Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc.

* Các cơ quan khác: Có thể có proteine niệu, hồng cầu niệu; viêm màng tim (rất hiếm).

3.2. Cận lâm sàng

* Tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng, bổ thể C3, C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh, số lượng bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ.

* Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính.

* Phân tích nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu, proteine niệu

* Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy khớp âm tính, giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn.

* Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu.

* Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Salmonella, Campylobacter, Chlamydia trachomatis.

* X quang khớp: thường không thấy tổn thương khớp bị viêm trong giai đoạn cấp tính.

* Trường hợp tái phát hoặc mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân, vôi hóa dây chằng, viêm khớp cùng chậu, có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng).

* Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 65% – 80% các trường hợp.

3.3. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm khớp trong gút cấp

* Viêm khớp nhiễm trùng

* Viêm khớp trong bệnh hệ thống

* Viêm khớp vảy nến

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

* Điều trị các tổn thương viêm bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm

* Điều trị các tổn thương ngoài khớp

* Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân

4.2. Phác đồ điều trị

* Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID-CVKS) là chính, trường hợp đặc biệt có thể sử dụng tiêm corticoid tại chỗ. Chỉ định corticoid toàn thân cần hết sức hạn chế.

* Kháng sinh: Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục.

* Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân cần phải có ý kiến của chuyên gia thuộc bệnh lý liên quan.

* Điều trị kết hợp thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARDS) (thuốc điều trị cơ bản).

4.3. Điều trị cụ thể

4.3.1. Thuốc kháng viêm không steroid

+ Diclofenac (Voltarene): 75mg x 2 lần/ngày, tiêm bắp trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang uống 50 – 75mg x 2 lần/ngày.

+ Meloxicam (Mobic): 15mg/ngày, tiêm bắp trong 3 – 5 ngày, sau đó chuyển sang viên uống 7,5 – 15mg/ngày.

+ Celecoxib (Celebrex): uống 200mg – 400mg/ngày

+ Một số NSAID – CVKS khác sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân.

* Corticosteroid: thường rất ít được sử dụng đường toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID – CVKS. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID – CVKS thì có thể điều trị bằng prednisolone hoặc methylprednisolone liều khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2-4 tháng. Một số ít trường hợp có thể chỉ định tiêm corticosteroid nội khớp khi chỉ còn một khớp viêm kéo dài sau khi điều trị toàn thân.

* Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), Trimethoprim – Sulfamethoxazole, tetracycline, lymecycline. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỷ lệ tái phát.

4.3.2. Thuốc điều trị cơ bản (DMARDS)

Thường chỉ định Sulfasalazine. Trường hợp không đáp ứng hoặc không có điều kiện kinh tế, chỉ định Methotrexat

+ Sulfasalazin (salazopyrin): liều khởi đầu 500mg/ngày, tăng dần 500mg mỗi tuần, duy trì ở liều 2000 – 3000mg/ngày (viên 500mg 2 viên/2/ngày).

+ Methotrexat: 10-15mg/tuần (viên 2,5mg: 4-6 viên/tuần) uống một lần duy nhất/mỗi tuần.

+ Mycophenolate mofetil (cellcept): viên 250mg hoặc 500mg, ngày uống 1000mg – 2000mg.

4.3.3. Các điều trị khác

* Điều trị phòng ngừa bệnh lý dạ dày – tá tràng do dùng các thuốc NSAID-CVKS: chỉ định các thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole…)

* Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp

* Điều trị các tổn thương ngoài khớp: Các tổn thương da tăng sừng: các chế phẩm có corticosteroid và/hoặc acid salicylic dùng đường tại chỗ.

* Tổn thương mắt: Cần khám và tuân thủ chỉ định của các chuyên gia về chuyên khoa Mắt. Có chỉ định cortioid toàn thân kết hợp thuốc ức chế miễn dịch.

5. Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số trường hợp viêm khớp thuyên giảm sau vài tuần, hoặc vài tháng. Tuy nhiên bệnh thường tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu – sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triển thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 – 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp.

6. Phòng bệnh

Việc vệ sinh phòng ngừa lây nhiễm các nhân, vi khuẩn gây viêm khớp phản ứng là cần thiết, đặc biệt đối với với các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).

ThS.BS. Huỳnh Văn Khoa, PGS.TS.BS. Lê Anh Thư

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Originally posted 2012-10-06 07:42:24.