Chẩn đoán và điều trị Loãng xương

1. Định nghĩa

Loãng xương (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

2. Nguyên nhân

Thường gặp nhất là loãng xương tiên phát hay loãng xương người già. Trong đó cơ chế chính sách là mất cân bằng giữa hormon sinh dục (có xu hướng giảm dần theo tuổi) và hormon vỏ thượng thận (không thay đổi); giảm hấp thu Canxi ở ruột làm Canxi máu thấp, kích thích tiết hormon cận giáp, hormon này sẽ kích thích các hủy cốt bào hoạt động và lão hóa các tế bào tạo xương. Các nguyên nhân của loãng xương thứ phát là sử dụng corticoid, hội chứng Cushing, cường cận giáp trạng…)

3. Chẩn đoán

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng.

* Đau xương

* Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao… do các đốt sống bị lún, xẹp (vi gẫy bè xương tại đốt sống).

* Gẫy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống (lưng và thắt lưng); xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

* X quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (xẹp, lún), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương (khiến ống tủy rộng ra).

* Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXa) để dự báo nguy cơ loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị.

* Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi, định lượng các marker hủy xương, tạo xương…

3.3. Chẩn đoán xác định

* Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đau xương, gãy xương sau chấn thương nhẹ. tuổi cao… chẩn đoán loãng xương đã có biến chứng gãy xương (do vậy có thể chẩn đoán xác định mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện).

* Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương theo phương pháp DEXA:

+ Xương bình thường: T score từ – 1 SD trở lên.

+ Thiếu xương (Osteopenia): T score trên – 1 SD đến – 2,5 SD

+ Loãng xương (Osteoporosis): Có yếu tố nguy cơ và T score từ -2,5SD trở xuống hoặc có yếu tố nguy cơ, kèm theo gẫy xương (trong đó có xẹp lún đốt sống) xảy ra ở người trên 45 tuổi sau một sang chấn nhẹ.

+ Loãng xương nặng: Có yếu tố nguy cơ và T score dưới – 2,5SD kèm tiền sử/hiện tại có gãy xương sau chấn thương nhẹ.

Các yếu tố nguy cơ

* Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Canxi hoặc tỷ lệ Canxi/Phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D…

* Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương, tiền sử bản thân có gãy xương

* Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời.

* Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá…

* Bất động quá lâu ngày do bệnh tật, do nghề nghiệp…

* Bị mắc một số bệnh:

+ Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…)

+ Bệnh mãn tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protid…

+ Bệnh nội tiết: cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận, tiểu đường…

+ Bệnh suy thận mãn hoặc chạy thận nhân tạo lâu ngày.

+ Các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt là viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp.

+ Sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin), các thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroid.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Với các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương: các bệnh ung thư (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…)

4. Điều trị

4.1. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc (dự phòng và điều trị)

* Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giầu canxi sớm (nhu cầu: 1000-1500mg hàng ngày, từ các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, cà phê, rượu…; tránh thừa cân, thiếu cân.

* Chế độ sinh hoạt: Tăng cường vận động, tránh té ngã…

* Dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương.

4.2. Các thuốc điều trị loãng xương

4.2.1. Các thuốc chống hủy xương

Làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương (Osteoclasts)

* Liệu pháp sử dụng hormone thay thế hoặc các chất tương tự hormone: Chỉ định đối với loãng xương sau mãn kinh: Raloxifen (chất điều hòa chọn lọc thụ thể Estrogen – SEMR): 60mg hàng ngày; Tibolone có tác dụng giống hormon 2,5mg uống hàng ngày.

* Calcitonine(cá hồi) 100 Ul tiêm dưới da hoặc 200 Ul xịt qua niêm mạc mũi hàng ngày. Thường chỉ định trong trường hợp mới gãy xương.

* Nhóm Bisphosphonates: Hiện là thuốc được lựa chọn hàng đầu.

+ Alendronate 70mg + Colecalciferol 2800 Ul (FosamaxPlus) hoặc Alendronate 70mg (Fosamax) uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần. Không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.

+ Zoldedronic acid (Aclasta) 5mg truyền tĩnh mạch một năm một lần.

4.2.2. Thuốc có tác dụng kép

Vừa tăng tạo xương vừa ức chế hủy xương có cơ chế tác dụng được cho là tác động theo hoạt động sinh lý bình thường của xương: strotium ranelate (Protelos), 2g uống ngày một lần vào buổi tối.

4.2.3. Thuốc tăng tạo xương

Parathyroid hormon: rPTH 2g tiêm dưới da hàng ngày, thường dùng cho các trường hợp bất thường về tạo xương, loãng xương năng (Hiện thuốc chưa có tại Việt Nam.

4.2.4. Các nhóm thuốc khác

* Menatetrenone (vitamin K2) ức chế osteocalcin

* Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Durabolin và Durabolin

4.2.5. Các thuốc bổ xung (bắt buộc)

* Canxi: Cần bổ sung Calci 500-1.500mg hàng ngày

* Vitamin D 800-1000 Ul (hoặc chất chuyển hóa của vitamin D – Calcitriol): thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hóa được vitamin D). Tốt nhất cần định lượng vitamin D. Chế phẩm Vitamin D B.O.N 200.000 iU/ml; uống mỗi lần 1/2 ống 6 tháng mỗi lần, tùy theo lượng vitamin D huyết thanh.

4.3. Điều trị triệu chứng

* Trường hợp có đau cột sống, khi có gãy xương: chỉ định các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới. Cơ thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroids, thuốc giãn cơ…

4.4. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gẫy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống

* Trường hợp gẫy cổ xương đùi: thay chỏm xương đùi, thay khớp háng toàn bộ.

* Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống qua các phương pháp tạo hình đốt sống như bơm xi măng vào thân đốt sống…

5. Theo dõi, quản lý

* Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị.

* Đo khối lượng xương (bằng phương pháp DEXA) mỗi 1-2 năm để theo dõi kết quả điều trị.

PGS.TS.BS. Lê Anh Thư 

Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy

Originally posted 2012-10-22 23:14:27.