Chẩn đoán và điều trị Đau thắt lưng

1. Định nghĩa

Đau vùng thắt lưng (Low back pain) là hội chứng do đau khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông, đây là một hội chứng xương khớp hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Khoảng 65-80% những người trưởng thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lưng (CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và khoảng 10% số này bị chuyển thành đau CSTL mạn tính.

2. Nguyên nhân

2.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

Do căng giãn cơ, dây chằng cạnh cột sống quá mức; Thoái hóa đĩa đệm cột sống; Thoát vị đĩa đệm CSTL; Loãng xương; Trượt thân đốt sống; Dị dạng thân đốt sống (cùng thắt lưng 5, thắt lưng hóa cùng 1…)

2.2. Đau vùng thắt lưng do một bệnh toàn thân

Đau trong các bệnh khớp mạn tính (Viêm cột sống dính khớp, Viêm khớp dạng thấp, loãng xương); Đau do chấn thương; nguyên nhân nhiễm khuẩn (Lao hoặc nhiễm vi khuẩn không do lao); do ung thư; do các nguyên nhân khác (sỏi thận, loét hành tá tràng, bệnh lý động mạch chủ bụng, u xơ tuyến tiền liệt…)

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.

3.1.1. Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

3.1.1.1. Lâm sàng

* Đau CSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vật nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót…), rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột. Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tư thế cột sống bị lệch vẹo mất đường cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sau hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định được điểm đau.

* Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thần kinh tọa. Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mông, phía sau ngoài đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bị chèn ép ở L5. Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, gân Achille, cắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V. Đôi khi có rối loạn cảm giác nông: cảm giác tê bì, kiến bò, kim châm… dấu hiệu giật dây chuông dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính. Trường hợp có chèn ép nặng người bệnh có thể có rối loạn cơ tròn. Phản xạ gân xương chi dưới thường giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài.

3.1.1.2. Xét nghiệm

* Các xét nghiệm sinh học thường trong giới hạn bình thường

* X quang thường quy: X quang thường quy ít có giá trị chẩn đoán, đa số có hình ảnh bình thường hoặc có các triệu chứng của thoái hóa. Chỉ định nhằm loại trừ các trường hợp tổn thương đĩa đệm cột sống (viêm, u…)

3.1.2. Đau vùng thắt lưng do một bệnh toàn thân

Trong trường hợp đau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: có sốt, dấu hiệu nhiễm trùng nếu là do nguyên nhân nhiễm khuẩn; có gầy, sút cân nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm đau thông thường nếu có nguyên nhân là ung thư; có đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu shock, da xanh thiếu máu nếu có nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng… Khi có dấu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng, thày thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Luôn cần phân biệt đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học với đau vùng thắt lưng do một bệnh toàn thân. Một số các trường hợp có nguyên nhân tâm lý.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

* Điều trị theo nguyên nhân

* Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp phục hồi chức năng.

* Hạn chế điều trị ngoại khoa, đặc biệt hạn chế đối với những người bệnh đau vùng thắt lưng cấp.

4.2. Phác đồ điều trị

Thường kết hợp các nhóm: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.

4.3. Điều trị cụ thể

4.3.1. Nội khoa

* Đau thắt lưng cấp tính

+ Thuốc chống viêm không steroid: Piroxycam (Feldene® 20mg, hoặc Meloxicam (Mobic® 15mg tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 – 3 ngày sau đó chuyển sang uống 1 viên (Feldene® 20mg hoặc 2 viên Mobic® 7,5mg mỗi ngày.

+ Acetaminophen (Paracetamol, Tylenol…) 0,5g x 4-6 viên/24h, chia 3 lần uống sau ăn; Acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol; Efferangan Codeinne 4-6 viên/24h chia 2-3 lần, Ultracet 2-4 viên/24h.

+ Thuốc giãn cơ đường tiêm Tolperisone (Mydocalm®100-200mg)/24h chia 2 lần.

+ Nằm nghỉ tại chỗ trên giường phẳng, đeo đai lưng, chiếu đèn hồng ngoại hoặc điều trị điện xung kết hợp dùng thuốc.

* Đau thắt lưng mức độ vừa:

+ Thuốc chống viêm không steroid đường uống: Diclofenac (Voltarene®) 75mg hoặc Mobic 7,5mg ngày 1 viên uống sau ăn.

+ Acetaminophen (Paracetamol, Tylenol…) 0,5g x 2-4 viên/24h

+ Thuốc giãn cơ: Tolperisone (Mydocalm® 150-300mg)24h chia 2 lần hoặc Eperisone (Myonal®: 150mg/24h chia 3 lần.

+ Nghỉ ngơi, hoạt động nhẹ nhàng trong giai đoạn đau, khi đỡ đau lưng có thể tăng dần mức độ hoạt động.

* Đau thắt lưng mạn tính:

+ Có thể duy trì ba nhóm thuốc trên nhưng chú ý sử dụng liều thấp nhất mà có hiệu quả để tránh tác dụng phụ của thuốc.

+ Kéo dãn cột sống, tập bơi, thể dục nhẹ nhàng. Điều chỉnh lối sống và thói quen làm việc, vận động để tránh gây đau tái phát.

4.3.2. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật ở các trường hợp đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm; hoặc kèm trượt đốt sống; đặc biệt trường hợp đau nhiều, có dấu hiệu ép rễ nặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác).

5. Theo dõi và quản lý

Tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh và thực hiện các biện pháp tránh tái phát đau vùng thắt lưng (tránh cúi, tránh xoắn vặn, tư thế mang vật nặng đúng, nên bới, tập cơ bụng, cơ lưng…)

TS.BS. Đặng Hồng Hoa

Trung tâm Xương khớp, Bệnh viện E (Hà Nội)

Originally posted 2012-10-15 11:03:30.