Viêm khớp nhiễm khuẩn

1. Định nghĩa

Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK- septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu; không phải do lao, phong hay do nấm, ký sinh trùng hay virus gây nên. Bệnh thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ cao như: nhiễm khuẩn huyết dai dẳng do tiêm chích ma túy, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, khớp đã bị tổn thương sẵn từ trước như viêm khớp dạng thấp, do tiêm khớp… Bệnh gây tổn thương viêm khớp ở các mức độ khác nhau, viêm màng hoạt dịch, tràn dịch, tạo ổ áp-xe trong màng hoạt dịch hoặc dưới sụn và phá hủy khớp. Bài viết này chỉ đề cập đến bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu.

2. Nguyên nhân và đường lây bệnh

Hay gặp nhất là do tụ cầu đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp), liên cầu, phế cầu, lậu cầu, não mô cầu…(về VKNK do lậu cầu, não mô cầu đã có bài riêng)

Ngoài ra còn các vi khuẩn gram âm (15%), E. coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenza. Có khoảng 10% trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, thường gặp sau chấn thương

Phần lớn các trường hợp mắc bệnh do vi khuẩn lan truyền theo đường máu xâm nhập vào khớp. Có thể theo đường kế cận từ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mềm cạnh khớp. Hoặc nhiễm khuẩn trực tiếp sau chấn thương, sau tiêm khớp hoặc sau phẫu thuật.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn theo đường máu, vi khuẩn từ các mao mạch màng hoạt dịch khớp xâm nhập vào màng hoạt dịch, bám dính tại chỗ gây phản ứng tập trung bạch cầu trung tính sau ít giờ.

Trong vòng 48 giờ sụn khớp bị tổn thương do vi khuẩn kích thích các tế bào sụn giải phóng các protease, các cytokin, do sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn và các tế bào viêm vào sụn. Trên mô bệnh học có thể tìm thấy vi khuẩn ở lớp bề mặt màng hoạt dịch và sụn khớp cũng như các ổ áp-xe nhỏ trên bề mặt màng hoạt dịch khớp, sụn khớp, thậm chí cả ở lớp xương dưới sụn trong các trường hợp nặng. Màng hoạt dịch tăng sinh tạo thành hình ảnh màng máu (pannus) phủ trên bề mặt sụn khớp. Vi khuẩn cũng gây viêm tắc các mạch máu màng hoạt dịch.

3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, với triệu chứng sưng nóng, đỏ đau cấp tính ở một khớp, hay gặp nhất là khớp gối.

Vị trí tổn thương: 90% bệnh nhân có tổn thương một khớp, trong đó khớp gối hay gặp nhất, ít gặp hơn là các khớp háng, vai, cổ tay, cổ chân, khuỷu tay… Các khớp nhỏ của bàn tay hay bàn chân thường gặp trong những trường hợp tiêm tại chỗ trực tiếp hoặc do bị động vật cắn. Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc truyền đường tĩnh mạch, tỷ lệ viêm khớp tại cột sống, khớp cùng chậu, khớp ức đòn cao hơn viêm các khớp ngoại biên. Viêm nhiễm khuẩn nhiều khớp hay gặp nhất ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Triệu chứng tại khớp: Viêm khớp biểu hiện bởi các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau. Có thể tràn dịch khớp, co cơ, hạn chế vận động. Tuy nhiên trong trường hợp khớp nằm ở vị trí sâu như khớp háng hoặc khớp cùng chậu thì khó phát hiện sưng khớp. Có thể gặp viêm mô tế bào, viêm bao thanh dịch, cốt tủy viêm cấp với các triệu chứng lâm sàng tương tự. Tuy nhiên các bệnh cảnh trên có thể phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn ở đặc điểm thường bệnh nhân không hoặc hạn chế vận động khớp.

Triệu chứng ngoài khớp: Hội chứng nhiễm khuẩn với sốt cao thường trên 38oC, có khi đến 40oC hoặc hơn, có khi rét run, gặp ở trên 80% trường hợp; gần 20% bệnh nhân còn lại tuy bị viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng không có sốt cao rét run thường gặp ở những bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn dịch hoặc đang mắc bệnh viêm khớp dạng thấp.

Xét nghiệm: cấy máu phát hiện được vi khuẩn trong khoảng 50% trường hợp viêm khớp. Xét nghiệm dịch khớp thấy số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng, trong đó trên 90% là bạch cầu đa nhân. Đường glucose trong dịch khớp thường giảm. Nhuộm soi dịch khớp phát hiện thấy vi khuẩn trong 75% bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu và 50% bệnh nhân nhiễm các loại vi khuẩn gram âm. Chụp phim Xquang thấy khớp bình thường khi mới bị bệnh, nhưng sau vài ngày phát bệnh chụp có thể thấy hiện tượng mất chất khoáng xương. Các biểu hiện mòn xương và hẹp khe khớp, sau đó là cốt tủy viêm và viêm màng xương có thể xuất hiện trong vòng 2 tuần.

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các triệu chứng chính: viêm khớp cấp khởi phát đột ngột, thường ở một khớp và hay gặp ở khớp lớn như khớp gối, khớp háng, khớp cổ tay; tổn thương khớp từ trước; tiêm chích ma túy; có ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở một bộ phận khác trong cơ thể; tràn dịch khớp nặng…

4. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp do gút cấp: Viêm khớp do gút cấp triệu chứng viêm rầm rộ, sưng nóng đỏ đau đột ngột, thường vị trí ở các khớp chi dưới, đặc biệt bàn ngón chân. Tuy nhiên khi hỏi tiền sử thường có những đợt viêm tương tự, thời gian kéo dài không quá 2 tuần, thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn. Điều trị bằng colchicin hoặc chống viêm giảm đau không steroid đáp ứng nhanh.

Trường hợp viêm khớp do lao: Triệu chứng viêm kém rầm rộ, sưng nóng đỏ đau ít. Triệu chứng toàn thân kín đáo (sốt nhẹ về chiều, gầy sút, nổi hạch ngoại biên…), có thể gặp các tổn thương lao ở vị trí khác (phổi). Các xét nghiệm về lao dương tính.

Với trường hợp viêm khớp do virut, nấm, kí sinh trùng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt nuôi cấy phân lập nguyên nhân gây bệnh. Ngoài ra cần phân biệt với một số bệnh khác như viêm khớp phản ứng (soi, cấy dịch khớp luôn âm tính), cốt tủy viêm (có hình ảnh tổn thương xương trên Xquang, chụp cắt lớp vi tính…).

Thấp khớp cấp và viêm khớp dạng thấp thường viêm nhiều khớp. Bệnh Still có các biểu hiện lâm sàng giống với viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng không có những bằng chứng xét nghiệm phát hiện được vi khuẩn. Viêm khớp mủ có thể bội nhiễm ở bệnh nhân có một bệnh viêm khớp dạng thấp và cần phải loại trừ bằng xét nghiệm dịch khớp.

5. Điều trị

5.1. Nguyên tắc điều trị

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng huỷ hoại khớp

Thực hiện ngay việc cấy máu, lấy dịch khớp, làm xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Căn cứ kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn từ đó lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp- trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch khớp (thường có sau 3-5 ngày hoặc lâu hơn tuỳ loại vi khuẩn). Lưu ý việc sử dụng kháng sinh tiêm trực tiếp vào khớp cần tránh vì tác dụng không tốt hơn, thậm chí có thể gây nên tình trạng viêm khớp do tinh thể thuốc.

5.2. Điều trị cụ thể

a) Kháng sinh

– Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ, soi tươi nhuộm gram dịch khớp âm tính: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (TM) như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ một lần), hoặc ceftriaxon 1-2 g một lần/ngày có thể bao phủ đầy đủ các nhiễm vi khuẩn thông thường (cộng đồng) ở người lớn

– Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g tiêm tĩnh mạch/ngày chia 4 lần (mỗi 6 giờ một lần)

– Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh (ví dụ VKNK mắc phải ở bệnh viện) thì dùng vancomycin 2g/ngày chia hai lần (pha với dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch)

– Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) hoặc nhiễm trùng khớp khi đang dùng thuốc khác đường truyền tĩnh mạch cần phối hợp thêm kháng sinh nhóm aminoglycosid (ví dụ gentamycin 3 mg/kg/ ngày- dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ ceftriaxon 1-2 g tiêm tĩnh mạch một lần trong ngày)

– Trường hợp cấy dịch khớp hoặc cấy máu dương tính thì việc điều trị theo kháng sinh đồ:

+ Với VKNK do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin như trên. Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần với thời gian khoảng 4 tuần.

+ VKNK do phế cầu hoặc liên cầu: nếu vi khuẩn nhậy với penicillin thì dùng penicillin G 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 h trong 2 tuần. Nếu do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin thì điều trị bằng ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

+ Phần lớn VKNK do vi khuẩn gram âm có thể chữa bằng một kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 tiêm tĩnh mạch trong 3-4 tuần hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 h.

+ VKNK trực khuẩn mủ xanh nên điều trị ít nhất 2 tuần phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 h, hoặc ceftazidim1g mỗi 8h. Thời gian dùng thuốc trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên, hoặc penicillin phổ rộng phối hợp một thuốc nhóm aminoglycosid.

– Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn tuỳ loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình trạng kháng thuốc…Thông thường khoảng từ 1-2 tuần truyền tĩnh mạch sau đó chuyển sang đường uống bằng kháng sinh thích hợp. Liệu trình điều trị thường từ 2- 4 tuần.

b) Bất động và bảo tồn chức năng vận động của khớp.

Ở giai đoạn cấp tính, viêm mủ khớp, bệnh nhân thường tư thế gấp nhẹ hay trung bình, có thể dẫn đến biến dạng khớp gấp sau này. Tuy nhiên ngay cả ở giai đoạn này vẫn cần phải luyện tập căng cơ ví dụ cơ tứ đầu đùi trên bệnh nhân viêm mủ khớp gối để phòng biến chứng teo cơ. Khi khớp đã đỡ viêm thì cần vận động khớp thụ động và chủ động sớm để tránh dính khớp và teo cơ.

c) Dẫn lưu

Dẫn lưu mủ và các chất bẩn bên trong dịch khớp rất cần thiết trong điều trị. Liệu pháp này có tác dụng giảm đau, giảm nguy cơ tạo vách ngăn, giảm naguy cơ hoại tử do làm giảm áp lực trong khớp, loại bỏ nhứng chất gây viêm, loại bỏ một phần vi khuẩn trong khớp. Thậm chí chỉ bằng hút dịch khớp trong trường hợp khớp không tạo vách ngăn cũng cho kết quả tốt.

Thủ thuật dẫn lưu mủ ở tổn thương viêm khớp nhiễm khuẩn.

Cần dẫn lưu các dịch mủ bằng cách chọc hút bằng kim, dẫn lưu qua nội soi hoặc qua phẫu thuật mở khớp. Hầu hết các khớp đều có thể chọc hút dịch khớp. Hiện nay chọc hút dịch qua nội soi là một phương pháp được lựa chọn, còn dẫn lưu phẫu thuật chỉ nên chỉ định khi cả hai phương pháp chọc hút bằng kim và qua nội soi thất bại.

– Chọc hút dịch khớp: Nên chọc tháo dịch khớp đều đặn, đầu tiên 1 ngày 1 lần, sau đó hai ngày một lần tùy theo lượng dịch khớp. Ngày nay người ta có thể dùng nội soi để dẫn lưu, rửa khớp, làm tăng hiệu quả chữa bệnh

– Dẫn lưu khớp ngoại khoa: Có chỉ định khi chọc dò không hiệu quả hay có cốt tủy viêm kèm theo đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, Nên phẫu thuật dẫn lưu sớm khớp háng vì khớp này khó chọc dò, đặc biệt ở trẻ em. Ngoài ra cũng cần chú ý đến phẫu thuật chọc dò khớp vai bị nhiễm khuẩn.

5.3. Tiên lượng

Hầu hết VKNK do liên cầu khỏi không để lại di chứng

Tuy nhiên VK do trực khuẩn gram âm hoặc do tụ cầu nói chung tiên lượng kém, thường bệnh nhân vẫn đau và hạn chế vận động dù tình trạng nhiễm khuẩn đã được khống chế

Những trường hợp VKNK điều trị muộn (thường sau 7 ngày) cũng tiên lượng xấu hơn. Trường hợp tổn thương khớp háng tiên lượng xấu hơn các khớp khác

5.4. Dự phòng

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương.

Originally posted 2012-09-26 10:21:17.